Bedre diagnosticering = bedre behandling

Om psykiatriske symptomer og diagnoser

Det er almindelig kendt at DSM-5 ikke er perfekt. Den manglende perfektion hævdes ikke så meget af kritikere af systemet, men af dets fortalere. Hvad kritikere har hævdet, er at DSM-5 er misvisende, fordi standarden grundlæggende er baseret på et forkert analyseniveau, og derfor har en ringe validitet og en ringe praktisk anvendelse. Altså at der er for langt fra diagnosernes teoretiske konstruktioner til den konkrete virkelighed, som den ses i klinisk arbejde og i tilværelsen for patienter med psykiske lidelser.

 

Hvis man skal forstå denne kritik, så er det vigtigt at man først forstår et par tekniske begreber, der bruges om teorier og i det her tilfælde om diagnoser, som jo er en slags teorier om sygdomme. De to begreber er reliabilitet og validitet.

Reliabilitet, målenøjagtighed. Inden for empiriske og specielt eksperimentelle videnskaber stilles kravet om reliabilitet til eksperimenter, målinger, afprøvninger og test (f.eks. psykologiske tests), dvs. at de giver samme resultat, hvis de gentages (repeterbarhed)….Definitioner fra denstoredanske.dk:

 

Reliabilitet og validitet er de to væsentligste kriterier for, hvor godt en teori fungerer. Og hvis du synes, at det virker lidt verdensfjernt og abstrakt, så er du ikke alene.  Selv for fagfolk kan det være vanskeligt at holde styr på de noget abstrakte begreber, der bruges til at vurdere teoretiske konstruktioner.

 

Men de er vigtige kriterier for teori: Reliabilitet siger noget om hvor veldefineret en teori eller kategori er. I vores tilfælde handler det altså om, hvor mange psykologer eller psykiatere  der ville give den samme diagnose, hvis de blev præsenteret for den samme patient med de samme symptomer. Reliabilitet kan oversættes til pålidelighed i forhold til diagnosticerings-arbejde udført af forskellige terapeuter: Hvor gode er chancerne for at man kommer frem til det samme resultat, hver gang man skal foretage den samme type vurdering.

 

Validitet, gyldighed, korrekthed, sandhed. Inden for de empiriske og specielt eksperimentelle videnskaber stilles krav om et eksperiments, en målings eller en tests validitet, dvs at det der eksperimenteres med, måles eller testes er det, man har til hensigt.

Definitioner fra denstoredanske.dk:

 

Validitet er noget andet, men måske mere afgørende for en diagnoses anvendelighed. Validitet siger noget om en diagnoses overensstemmelse med den virkelighed, som den er et forsøg på at afspejle, beskrive og forudsige. En sydom har et forløb, en process der starter med sygdommens årsager, går gennem patologi og symptomer til en række ydre eller eksterne konsekvenser af sygdommen. Så hvor godt forudsiger bestemte symptomer og den givne diagnose en række vigtige senere helbredskonsekvenser? Og hvor godt forudsiger en diagnose, hvad der vil være de bedste behandlingsmuligheder?

 

Hvor reliabilitet er udtryk for pålidelighed “på tværs” af forskellige patienters diagnoser, så er validitet udtryk for pålidelighed “på langs” af de enkelte patienters sygdoms process, forløbet fra årsager til symptomer, helbredskonsekvenser og følgevirkninger. Og for pålideligheden af vores forsøg på at “afspore” sygdommen (dvs.. behandlingen).  Hvis validiteten af en teori halter, så vil teoriens forudsigelser ofte være forkerte, upræcise eller mangelfulde. Der vil være et tåget billede af årsager, patologi, symptomer og behandlingsmuligheder.

 

Reliabilitet (intern overensstemmelse) er på flere måden lettere at håndtere end validitet. Da validitet er influeret af mange faktorer og af den enorme kompleksitet i patienters liv og færden, er det ofte langt vanskeligere at vide, hvordan man skal opnå god validitet for en diagnose. Det er er en ekstremt vanskelig opgave sammenlignet med den simple process, der består i at få en række terapeuter til at give samme diagnose for de samme symptomer.

 

Validitet er i virkeligheden et mål for hvor godt en teori forstår den virkelighed, som teorien forsøger at afspejle og beskrive.

 

En teori – og en diagnose – skal være til at håndtere i praksis, den skal være let at anvende korrekt. Den skal have reliabilitet. Men en teori skal også være en god, tilstrækkeligt omfattende og præcis beskrivelse af den virkelighed, den afspejler, fordi den skal være et brugbart arbejdsredskab. Et arbejdsredskab, der kan støtte at man effektivt skaber ændringer i denne større virkelighed. Diagnoser er i sidste ende et redskab, der skal bruges til at støtte valget af en relevant behandlingsindsats.

 

psykiatriske symptomer diagnoser

 

Der er derfor en balance mellem reliabilitet (er let at bruge) og validitet (er en god beskrivelse af den større omkringliggende og langsigtede virkelighed). Det er vigtigt at skabe den rette balance, men også svært at gøre dette. Hvor validiteten måske er mest afgørende for en diagnoses værdi, så er reliabiliteten ofte det som er “tættest på” i terapeuters oplevelse. Af samme grund er der ikke nogen som bør være stærkt chokerede over at lære, at psykiatriske diagnoser klarer sig langt bedre vurderet efter reliabilitet end de gør, når man skal vurdere deres validitet.

 

For en behandler opleves det tættere på, og derfor mere betydningsfuldt og motiverende, når en diagnose er vanskelig at stille. For en patient er det langt mere afgørende at diagnosen har validitet  at den fører til en god forståelse, en effektiv behandling og så stor effekt på sygdommen som muligt.
Typisk har behandlere større indflydelse på diagnosers formulering og på balancen mellem reliabilitet og validitet. Mere indflydelse end deres patienter og andre aktører i samfundet. Og af samme grund er det alment accepteret at validiteten af psykiatriske diagnoser i mange tilfælde er forholdsvis lav.
Balancen mellem reliabilitet og validitet er udtryk for en kombination af prioriteringer og de faktiske vanskeligheder, der er forbundet med at finde frem til valide diagnoser og effektive behandlingsmetoder.

 

Det er af samme grunde afgørende vigtigt, at man fastholder høj validitet som en målestok for diagnostik og det efterfølgende behandlingsarbejde. Problemet ved ringe validitet er i første omgang, at man opnår en for dårlig forståelse af sygdomsforløbet for en patient med en bestemt diagnose: “Vi ved ikke, baseret på diagnosen, hvad som udløser og opretholder problemerne, eller hvilke risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer, der er tilstede i patientens liv. Dette betyder at de psykiatriske diagnoser ikke fuldt ud gør os i stand til at forstå, hvad en patient har behov for, hvilken behandling de har behov for, eller hvor mange timer eller ressourcer der er nødvendige for at kunne hjælpe”. (A. Høstmælingen, 2017)

 

Afledt af dette er opstår så det problem, at man kun leder “hvor lyset er godt”, at man typisk kun søger information, der passer til ens forståelse af patient, diagnose og sygdomsforløb. Derfor er ringe validitet også noget, der har konsekvenser i form af dårligt fokuseret forskning.

 

Dette problem bevirker at lang erfaring, erfaring med mange patienter og mange ensartede sygdomsforløb ikke har den effekt på diagnosens formulering, som der er behov for. Ringe validitet løses typisk ikke gennem erfaring og feedback, der kan skabe de nødvendige korrektioner og give grundlag for øget validitet.

 

Der er behov for at hente informationer om sygdomsforløb i en process, der ikke er farvet af de gældende teorier og diagnoser. Der er behov for en vurdering af, hvordan og hvorfor diagnoser har begrænset validitet. Og der er brug for forslag til hvordan diagnoser kan formuleres, sådan at der opnås en bedre validitet, en bedre sygdomsforståelse og bedre forståelse af behandlingsmuligheder ud fra denne indsigt. Heldigvis er alt dette noget vi faktisk råder over allerede nu.

 

 

A. Høstmælingen;2017: Et forsvar for diagnoser, Tidsskrift for Norsk psykologforening,  Vol 54, nummer 10, 2017, side 1016-1019.