Dialektisk diagnosticering

12. DIALEKTISK DIAGNOSTICERING

Meget af det, som foregår i enhver form for terapi, kan opfattes som “diagnosticering”. Det vil sige, at terapeuten og patienten forsøger at regne ud, hvad der præcist påvirker hvad, hvilke faktorer der får personen til at gøre, føle og tænke, som hun gør, hvad som går godt, og hvad som går galt i patientens liv og i terapien, og hvad som foregår lige i dette øjeblik. Hvor terapeuten leder patienten til at se efter svar, afhænger af terapeutens teoretiske orientering. Amerikansk psykologi og psykiatri i almindelighed og teoretiske forståelser af BPD i særdeleshed har en forkærlighed for at placere kilden til forstyrrelsen inden for individet snarere end inden for personens fysiske og sociale omgivelser. Selv om psykologiske teorier typisk tilskriver tidlige hændelser i omgivelserne stor betydning i udviklingen af borderline patientens vanskeligheder, så er de fleste teorier knapt opmærksomme på den rolle, som de nuværende omgivelser spiller i udløsningen og opretholdelsen af individets problemer. Forstyrret biologi, dysfunktionelle kognitive skemaer, utilstrækkelige objektrelationer og færdighedsmangler gives dog alle en udstrakt opmærksomhed. Borderline individer er bemærkelsesværdigt accepterende over for den præmis, at deres problemer er resultatet af personlige mangler eller for¬styrrelser. Faktisk ser mange sig selv, som havende afgørende fejl og ude af stand til nogen sinde at ændre sig.
Man bør dog huske, at et dialektisk verdensbillede er en holistisk system-forståelse. Mønstre af påvirkning er gensidige og udvikler sig. Identitet er et spørgsmål om forhold. Dialektisk undersøgelse fordrer, at terapeuten sammen med patienten hele tiden ser efter, hvad der mangler i individuelle eller personlige forklaringer af nuværende adfærd og begivenheder. Spørgsmålet, som altid stilles, er, “hvad er ladt ude af betragtning?” Diagnosticeringen stopper ikke ved de umiddelbare omgivelser eller ved den historiske familie eller fortidige indlærings-oplevelser (selv om disse ikke ignoreres), men undersøger desuden sociale, politiske og økonomiske påvirkninger af patientens nuværende adfærd. Robert Sipe (1986, p. 74-75) citerer Trent Schroyers (1972, p.30-31) beskrivelse af en tilsvarende pointe:

Dialektisk bevidsthed..[vil sige] det, som “genskaber og tilføjer manglende dele af den historiske selv-formulering, som tilføjer sande realiteter til det illusorisk forekommende” således, at vi kan “gennemskue socialt unødvendige autoriteter og kontrolsystemer.” Ved at se vores psykologiske og sociale verden, som den virkelig er, kan vi se de virkelige muligheder for dens forandring…. efterhånden som manglende dele genopbygges, opstår nye indsigter i de potentielle psyko-sociale ændringer, som ikke tidligere kunne begribes.

Specielt i arbejdet med kvinder retter den dialektiske diagnosticering opmærksomheden mod den kulturelt institutionaliserede kønsdiskrimination og kønsrolleforventninger i individets problemer. Faktisk vil de ofte forekommende dobbeltbindinger dialektisk set blive anset som vigtige påvirkninger af den individuelle adfærd, inklusive den adfærd som borderline individet finder vanskelig. Det gælder f.eks. de dobbeltbindinger, som kønsroller, sociale klasser, religiøse, lokale og racemæssige forventninger pålægger individet. Muligheden af at BPD er en forstyrrelse i det samlede system af person og omgivelser, afvises ikke.

Borderline patienter siger ofte, at de føler det, som om de ikke “passer ind”. De føler sig fremmedgjorte eller løsrevne fra den kultur, de lever i. Deres adfærd tyder i hvert fald på, at de har store vanskeligheder med at tilpasse sig til den sociale verden, som de er tvunget til at leve i. Den traditionelle løsning på dette er at regne ud, hvordan et sådan individt kan ændre sig selv, så hun bedre passer ind eller bedre kan acceptere sin skæbne. De sociale omgivelser, en person finder sig selv i, bliver ofte beskrevet som naturlige (“sådan som det nu er”) og uforanderlige. Antagelsen om, at der kunne være en afgørende fejl i den sociale struktur – i de menneskelige og sociale forhold i det samfund, personen befinder sig i – bliver ofte overset. Illusionen er så gennemgribende, at individet ikke har store muligheder for andet end at tro, at hun faktisk er utilstrækkelig eller lider af en fatal fejl. Dialektisk diagnosticering fordrer en analyse af det omgivende sociale netværk og dets forbundethed med den nære personlige kontekst. Skeen tages i den anden hånd, så at sige, og det undersøges hvilke ændringer, personen kan gennemføre i omgivelserne. Dialektisk diagnosticering er rettet mod at introducere den idé, at en anden kultur – en kultur, som borderline individet kan passe ind i – er en mulighed.
De samme pointer er tilsvarende relevante i analysen af terapiens struktur og af dens indflydelse på borderline patientens velbefindende. Gennem årene er der blevet udviklet råd og regler om, hvordan psykoterapi skal forløbe. Til tider synes det som om, disse råd og regler er så naturlige og den eneste måde, det kan være på. En sådan opfattelse fører til en vis stivhed i terapeutens adfærd. Igen er det underfor¬stået, at hvis patienten ikke bedres, så er der noget galt med hende, snarere end med terapien. Patienten læres at tilpasse sig til terapien, vi tænker normalt ikke på at tilpasse terapien til patienten. Dialektisk diagnosticering fordrer en åbenhed over for undersøgelse af de undertrykkende eller iatrogene træk ved nogle terapeutiske regler og former i arbejdet med borderline patienter. En sådan analyse vil øge terapiens muligheder og måske tillade en udvikling af den terapeutiske metode og det terapeutiske forhold til gavn for både patient og terapeut.

 

Leave a Reply