Dobbeltdiagnose – er impulsivitet fællesnævner?

 Dobbeltdiagnose og impulsivitet

 

Impulsivitet er angivet som en etiologisk faktor i udviklingen af BPD, men forståelsen af impulsitivetens rolle er ufuldstændig og begrænset. Men hvis man skal forstå den rolle impulsivitet spiller i udviklingen og opretholdelsen af BPD kræver det større opmærksomhed rettet mod de mange forskellige facetter af fænomenet impulsivitet! Hidtil er impulsivitet blevet opfattet som en simpel størelse, men ny forskning viser at det måske er mere kompliceret.

En væsentlig hindring for forskerere og behandlere er, at der ikke er nogen fælles praktisk forståelse af begrebet impulsivitet. En gennemgang af forskningen viser at impulsivitet af forskelige forfattere blevet defineret som:

  • tendensen til at handle med mindre omtanke end andre mennesker
  • ubevidst risiko-villighed
  • tankeløs handling
  • manglende evne til at hæmme handlinger, der har negative konsekvenser
  • at man foretrækker hurtig belønning frem for langsigtet handling
  • at man forestrækker den lette vej til belønninger
  • manglende evne for udholdenhed i mål-forfølgelse
  • øget behov for stimulering / underholdning
  • kort opmærksomheds-vidde
  • vanskeligheder med at vente

 

De mange forskellige definitioner på impulsivitet viser at emnet er mere kompliceret end det umiddelbart forekommer og at der er brug for en omfattende og precis forståelse.

Dobbeltdiagnose og diagnostiske test

Som grundlag for en vurdering af impulsivitet som kerneproblem blev forskellige mål for impulsivitet sammenlignet med antallet og graden af BPD symptomer. Traditionelle mål af impulsivitet som personlighedstræk: Målinger af impulsivitet med Barret Impulsivity Scale, BIS-11 er forbundet med graden af BPD symptomer, diagnose og behandlings prognose. I sammenligning med bipolare eller andre personlighedsforstyrrelser har BPD patienter dårlige mål for impulsivitet (BIS). Impulsivitet målt med BIS korrelerer med antallet af BPD symptomer hos 747 studerende. Impulsivitet målt med Tridimentional Personality Questionaire korrelerer med sværhedsgraden af BPD-symptomer.

 

Måling af Impulsiv Agression

Agression opdeles normalt i planlagt agression og impulsiv aggression. Buss-Durkee Hostility Inventory – BDHI måler syv agression dimensioner: fysisk agression, indirekte agression, irritabilitet, negativisme, surhed, mistænksomhed og verbal agression. Man har også fundet at måling af 5-HT (serotonin forstadie) angiver agressions niveau: Lave niveauer af 5-HT) korrelerer med en høj rate af agressiv adfærd. Sammenlignet med indlagte deprimerere patienter har BPD patienter vist sig at have højere niveauer af impulsiv agression. Impulsiv agression målt med BDHI korrelerer med selvmordsforsøg hos BPD patienter. PET-scanninger (positron emision tomografi) viser reduceret response i serotonin kredsløb i prefrontal cortex (orbital frontal, ventral medial og cingulate områder). Disse områder er forbundet med amygdala og menes at være væsentlige for emotionel regulering. Tilsvarende er aktiviteten i prefrontal cotex generelt lavere for patienter med impulsiv aggression. Medicinering som fører til højere serotonin-aktivitet (SSRI-medikamenter) fører til reduceret agressivitet hos BPD patienter. Selv-angivelser tyder på at impulsivitet, impulsiv agression og affekt dysregulering ikke er sepperate processer, men elementer som samlet bidrager til den høje frekvens af sociale konflikter, impulsive handlinger og selv-skadende handlinger, som er typisk for BPD lidelsen.

 

Dobbeltdiagnose og delay discounting – mindre værd senere

Når en belønning først kan modtages senere vil dens værdi nedskrives med en faktor som er afhængig af forsinkelsens længde. Delay discounting findes som det kontante beløb, som subjektivt svarer til 1000 $ med forsinkelse . På den måde vil 738 $ nu svare til 1000 $ om ½ år, for ikke klinisk kontrolgruppe deltager. For BPD patienter vil 489 $ nu svare til 1000 $ om ½ år! Kursen på 1000 $ er altid lavere, hvis der er tale om en forsinket belønning. Men denne nedskrivning sker mere drastisk for BPD-patienter og endnu mere drastisk for BPD-SUD patienter. Nedenfor ses en graf, der angiver nedskrivningen i forhold til forsinkelsens længde for BPD, for BPD-SUD og for MC (en matchet kontrolgruppe).

 

Dobbeltdiagnose: Delay discounting bliver mere markant ved dobbelt diagnose! Delay discounting er en tendens til at nedvurdere fordele der først er aktuelle ude i fremtiden. Jo mere impulsiv man er, jo mere nedskriver man værdien af fremtidige gevinster. Dette mønster giver en tendens til at handle kortsigtet og ofte risiko-betonet.

Dobbeltdiagnose: Delay discounting bliver mere markant ved dobbelt diagnose! Delay discounting er en tendens til at nedvurdere fordele der først er aktuelle ude i fremtiden. Jo mere impulsiv man er, jo mere nedskriver man værdien af fremtidige gevinster. Dette mønster giver en tendens til at handle kortsigtet og ofte risiko-betonet.

Delay discounting er en faktor når man prioriterer sine målsætninger og vælger sin adfærd. Det er meget værd at være rask og kunne tale og derfor er det vigtigt at køre med cykelhjelm. Men det er for det meste noget der først er meget værd senere. Det er ikke så meget værd at se cool ud i trafikken, men det er noget man oplever værdien af med det samme. En langsigtet prioritering vil fokusere på at undgå hjerneskade, men en korsigtet strategi vil se mere på hvordan man ser ud når man cykler.

Hvis man typisk har meget “delay discounting” vil balance tippe til fordel for de kortsigtede hensyn. Det vil præge ens tilværelse kraftigt, hvis man konsekvent nedprioriterer langsigtede hensyn. Delay discounting må f.eks. antages at være relevant for selvskadende adfærd, selvmordsadfærd, og valget af en række kortsigtede strategier, f.eks. brug af stoffer, medicin og alkohol.

Patienter med borderline diagnosen har typisk meget delay discounting og meget kortsigtet adfærd. Linehan angiver f.eks. at selvmordsadfærd typisk er motiveret af negative indre tilstande og havde til formål at distrahere fra disse og genvinde en mere normal tilstand. Mange af de mest kortsigtede strategier har den funktion, at man kortvarigt løfter sit humør og sine emotionelle tilstand.

Resultatet af denne undersøgelser er at patienter med dobbeltdiagnose er mere præget af denne form for impulsivitet end både raske personer i en matchet kontrolgrupe og mere end patienter, der kun har diagnosen borderline. Er dette forklaringen på at patienter med dobbeltdiagnose har ringe prognose? Og Hvad er baggrunden for eller årsagen til denne høje grad af impulsivitet hos patienter med dobbeltdiagnose?

 

Impulsivitet og BPD/SUD dobbeltdiagnoser

Målinger viser at patienter med dobbeltdiagnoser har højere grad af impulsivitet end patienter med én af de to diagnoser.
Trull et al. har skitseret flere teoretiske modeller, som kan forklare udvikling og opretholdelse af BPD + SUD.
Trull angiver familie historik med psykopatologi og genetisk/biologisk disponering for impulsivitet som en vigtig etiologisk faktor.

Dette underbygges med henvisning til den stærke arvelighed af impulsivitet. Arveligheden  af impulsivitet kan tænkes at være båret af en arvelig tendens til lave niveuer af seretonin og/eller 5HT, men der er også resultater som taler imod dette link.

Det synes holdbart at antage at biologiske tendenser, der har konsekvenser for psykologisk funktion, udgør en del af grundlaget for impulsiv adfærd hos BPD- og SUD-patienter. En anden kilde kan være den gensidige indflydelse mellem impulsivitet og opvækstmiljø, hvor impulsivitet fører til dårligere opvækstbetingelser og dårlige opvækstbetingelser førere til mere impulsivtet. Desuden har nogle undersøgelser vist at barndomstraumer kan føre til 5-HT mangel og dermed reduceret serotonin funktion.

 

 

Leave a Reply