Forskellige former for kønsdiskriminering: Prototypiske invaliderende oplevelser

9. Forskellige former for kønsdiskriminering: Prototypiske invaliderende oplevelser

 

Udbredelsen af BPD blandt kvinder fordrer, at vi undersøger kønsdiskrimineringens mulige rolle i forstyrrelsens ætiologi. Kønsdiskrimination udgør helt sikkert en vigtig form for invalidering for alle kvinder i vores kultur, men det er også helt sikkert, at ikke alle kvinder udvikler borderline-forstyrrelser. Heller ikke alle kvinder med emotionel sårbarhed udvikler borderline-forstyrrelser, selv om alle kvinder udsættes for kønsdiskrimi¬nering i en eller anden form. Jeg antager, at kønsdiskrimineringens rolle i udviklingen af borderline¬forstyrrelser afhænger af andre træk ved det sårbare barn, såvel som af omstændighederne omkring diskriminering i barnets familie.

Seksuelt misbrug. Seksuelt misbrug er selvfølgelig den mest ekstreme form for kønsdiskriminering. Risikoen for seksuelt misbrug er to til tre gange større for piger end for drenge (Finkelhorn, 1979). Udbredelsen af seksuelt misbrug i borderline-kvinders forhistorier er så markant, at den simpelthen ikke kan ignoreres som en vigtig faktor for udviklingen af forstyr¬relsen. Ud af 12 indlagte borderline patienter undersøgt af Stone (1981) rapporterede 9 patienter eller 75% om tidligere seksuelt misbrug. Seksuelt misbrug i barndommen blev rapporteret af 86% af indlagte borderline patienter mod 34% blandt andre psykiatriske patienter i en undersøgelse udført af Bryer, Nelson, Miller & Kroll (1987). Blandt ikke-indlagte borderline patienter rapporterede 67-76% om seksuelt misbrug i barndommen (Herman, Perry & van der Kolk, 1989; Wagner, Linehan & Wasson, 1989), i modsætning til 26% for ikke-borderline patienter (Herman et al., 1989). En undersøgelse (Ogata, Silk, Goodrich, Lohr & Westen, 1989) viste at 71% af borderline patienter rapporterede om seksuelt misbrug mod 22% hos svært deprimerede patienter i en kontrolgruppe.
Selv om piger ifølge de epidemiologiske data ikke har nogen højere risiko for fysisk mishandling end drenge, så fandt man i en undersøgelse, at udbredelsen af fysisk mishandling var større blandt borderline patienter (71%) end blandt ikke-borderline patienter (38%) (Herman, et al., 1989). Yderligere findes der en positiv korrelation mellem fysisk mishandling og seksuelt misbrug (Westen, Ludolph, Misle, Ruffin & Block, 1990), som peger i retning af, at de, som er i risiko-gruppen for seksuelt misbrug, også har en højere risiko for fysisk mishandling. Bryer et al. (1989) fandt dog, at hvor seksuelt misbrug førte til senere diagnosticering af BPD, så gjorde kombinationen af seksuelt misbrug og fysisk mishandling ikke. Ogata et al. (1989) rapporterede også om lige store forekomster af fysisk mishandling blandt borderline og deprimerede patienter. Således kan det være tilfældet, at seksuelt misbrug i modsætning til andre typer fysisk mishandling er specielt forbundet med BPD. Det er dog nødvendigt med meget mere forskning for at kunne klarlægge relationerne.
En tilsvarende sammenhæng er fundet mellem seksuelt misbrug i barndommen og suicidal adfærd (inklusive parasuicidal adfærd). Ofre for denne form for misbrug har flere efterfølgende selvmordsforsøg end ikke-ofre har (Edwall, Hoffmann & Harrison, 1989; Herman & Hirchman, 1981; Briere & Runtz, 1986; Briere, 1988). Op til 55 % af disse ofre forsøger senere at begå selvmord. Desuden indlader seksuelt misbrugte kvinder sig på sundhedsmæssigt mere alvorlig parasuicidal adfærd (Wagner et al., 1989). Bryer et al. (1987) fandt, at mishandling i barndommen (både seksuelt misbrug og fysisk mishandling) førte til suicidal adfærd i voksenlivet. Individer med selvmordstanker eller parasuicidal adfærd var blevet misbrugt i barndommen i tre gange så mange tilfælde som patienter, der ikke havde selvmordstanker eller parasuicidal adfærd.
Ud over at det generelt anses for være en stærkt stressende faktor for emotionelt sårbare individer, kan seksuelt misbrug også spille en mindre iøjnefaldende rolle som årsag til fysiologisk sårbarhed over for emotionel dysregulering. Misbrug er muligvis ikke bare sygdoms¬fremkaldende for individer med et sårbart temperament, men kan muligvis “skabe” emotionel sårbarhed ved at skabe ændringer i centralnervesystemet. Shearer, Peters, Quaytman & Ogden (1990) har foreslået, at konstant gentagne traumer kan ændre fysiologien i det limbiske system. Således kan svære kroniske stresspå¬virkninger have en permanent skadelig effekt på fremkaldelsen af den fysiologiske affekttilstand, på den emotionelle følsomhed og på andre temperaments-faktorer.
Seksuelt misbrug, sådan som det forekommer i vores kultur, er måske en af de klareste eksempler på ekstrem invalidering i barndommen. I det typiske scenarie for seksuelt misbrug får offeret at vide, at overgrebet eller den kønslige omgang er “OK”, men at hun ikke må fortælle andre om det. Misbruget bliver sjældent vedkendt af andre i familien, og hvis barnet melder misbruget, risikerer hun, at hun ikke bliver troet, eller at hun får skylden (Tsai & Wagner, 1978). Det er svært at forestille sig en mere invaliderende oplevelse for det typiske barn. Tilsvarende bliver fysisk mishandling også fremstillet over for barnet som en kærligheds-handling, eller den bliver på anden måde normaliseret af den mishandlende voksne. Nogle klinikere har foreslået, at det hemmelige ved seksuelt misbrug kunne være den faktor, som er mest forbundet med efterfølgende BPD. Jacobson og Herald (1990) fandt, at ud af 18 indlagte psykiatriske patienter, der havde en fortid med alvorligt seksuelt misbrug, havde 44% aldrig afsløret misbruget over for nogen. Oplevelser af skam er almindelige blandt ofre for seksuelt misbrug (Edwall et al., 1989) og kan være forklaringen på den manglende afsløring af misbruget. Vi kan ikke afvise den invaliderende faktor i seksuelt misbrug som et bidrag til BPD.

Forældres imitation af børn. Forældres tendenser til at imitere barnets emotionelle udtryk og emotionelle adfærd udgør en afgørende faktor i den optimale udvikling af barnets emotionalitet (Malatesta & Haviland, 1982). Manglende imitation eller fejlagtig imitation – dvs. henholdsvis manglende validering og invalidering – er forbundet med mindre optimal udvikling. Det er interessant i forhold til kønsforskellen i udbredelsen af BPD, at mødre har en tendens til at udvise flere betingede reaktioner over for sønners smil end over for døtres (Malatesta & Haviland, 1982).

Afhængighed og uafhængighed: Invaliderende (og umulige) kulturelle idealer for kvinder. Forsknings-resultaterne har med stor sikkerhed bekræftet, at der findes store forskelle mellem mænds og kvinders interpersonelle stil. Flaherty og Richman (1989) har gennemgået et omfattende data-materiale om adfærd blandt primater og evolutionen, om udviklingsmæssige studier, opdragelse og voksen social støtte og mental sundhed. De konkluderer, at forskellige socialiserings-oplevelser lige fra barndommen af gør kvinder mere affektivt knyttet til og opmærksomme på den sociale sfære end mænd. Forholdet mellem opnåelsen af social støtte fra andre og personligt velbefindende, og omvendt, forholdet mellem manglende social støtte og somatiske lidelser, depression og angst er stærkere hos kvinder end hos mænd. Det vil sige, at hvor graden af den social støtte, der modtages, ikke er tæt forbundet med mænds emotionelle velbefindende, er den stærkt korreleret med emotionelt velbefindende blandt kvinder. Specielt har Flaherty & Richman fundet, at intimitets-komponenten i den sociale støtte er mest afgørende for kvinders emotionelle velbefindende. I en gennemgang af forskningen omkring gennemslagskraft og kvinder konkluderede Kelly, Egan og jeg, at kvinders adfærd i grupper eller dyader er i overenstemmelse med en prioritering af vedligeholdelsen af gode indbyrdes forhold næsten totalt på bekostning af opnåelsen af andre formål, som f.eks. problemløsninger eller overtalelse af andre (Linehan & Egan, 1979).
Ud fra den udbredte prioritering af interpersonel tilknytning og social støtte som vigtige (faktisk afgørende) parametre for kvinder, kan man spørge sig om, hvad der sker med kvinder, som ikke får den sociale støtte, som de har behov for, eller som får at vide, at deres store behov for social støtte i sig selv er usundt? Præcis denne situation synes at eksistere. Feminine træk, så som interpersonel afhængighed og det at basere sig på andre, hvilket som nævnt ovenfor er positivt forbundet med kvinders psykiske helbredstilstand – bliver generelt opfattet som psykologisk “usunde” (Widiger & Settle, 1987). Vi værdsætter uafhængighed så meget, at vi tilsyneladende ikke kan forestille os muligheden af, at en person kunne være for uafhængig. Selv om der for eksempel findes en “afhængig personligheds-forstyrrelse” i DSM-IV, så eksisterer der ikke nogen “uafhængig personligheds-forstyrrelse”.
Denne vægtning af individuel uafhængighed som normativ adfærd er unik for og allestedsnærværende i den vestlige kultur (Miller, 1984; se Sampson, 1977, for en gennemgang af denne litteratur). Faktisk kan man konkludere, at normativ kvindelig adfærd, i det mindste den del som har at gøre med interpersonel adfærd, er i modstrid med de nuværende vestlige kulturelle værdier. Der er ikke noget underligt i, at mange kvinder oplever konflikter omkring uafhængighed og afhængighed. Det synes faktisk som om, der er en konflikt mellem kvinders sociale adfærd og den vestlige socialisering og vore kulturelle idealer for voksnes adfærd. Det er dog interessant, at det er kvindernes konflikter, som patologiseres, snarere end det samfund, som synes at fjerne sig mere og mere fra en værdsættelse af fællesskab og fælles¬menneskelig afhængighed.

Kvindelighed og fordomme. Kønsdiskriminering kan udgøre et specielt problem for de piger, hvis evner svarer til de evner, som mænd normalt bliver belønnet for, men som ofte bliver ignoreret hos kvinder. For eksempel bliver mekanisk snilde, interesse for matematik og videnskab, sportspræstationer og logisk, opgave-orienteret tænkning mere værdsat hos mænd end hos kvinder. En oplevelse af stolthed over en god præstation kan let invalideres hos en kvinde med disse træk. En endnu værre situation opstår, når disse evner, som værdsættes hos mænd, ikke modsvares af evner og interesser, som værdsættes hos kvinder (f.eks. interesse for sit udseende og huslige færdigheder). I denne situation bliver pigen dels ikke belønnet for de evner, som hun har, men straffes desuden for “ufeminin adfærd” eller for manglende evne til at udvise “feminin” adfærd. Når barnets adfærd knyttes til temperamentsmæssige træk, kommer hun i yderligere vanskeligheder. For eksempel bliver blidhed, blødhed, venlighed, modtagelighed, empati, omsorg, trøst og tilsvarende træk højt værdsat som “feminine” træk (Widiger & Settle, 1987; Flaherty & Richman, 1989); Det er dog træk, som netop ikke forbindes med et vanskeligt temperament.
For det pigebarn, som straffes for at besidde træk, som hindrer hende i at opfylde de kulturelle idealer for kvinder, må livet være specielt svært, hvis hun har brødre, som ikke straffes for den samme adfærd eller søstre som uden anstrengelse opfylder kriterierne for kvindelighed. I denne situation er uretfærdigheden ikke til at overse. Omgivelserne uden for hjemmet gør i disse tilfælde ikke meget for at lette situationen, da de samme værdier hyldes overalt i vores kultur. Det er svært at forestille sig, hvordan et sådant barn skulle kunne vokse op uden at tro, at der måtte være noget galt med hende.
Ifølge min kliniske erfaring synes netop denne tingenes tilstand at være et fællestræk for borderline patienter. I vores klinik har vi set et slående antal patienter, som har evner på områder, som værdsættes højt hos mænd, men kun lidt hos kvinder, som f.eks. mekanisk snilde og intellektuelle interesser. Vores borderline gruppe-terapi er eksklusivt for kvinder, og et hyppigt diskussionsemne er de vanskeligheder, som patienterne oplevede i deres barndom, fordi deres interesser og færdigheder forekom mere maskuline end feminine. En anden udbredt oplevelse synes at være en opvækst i en familie, som værdsatte drengene mere en pigerne, eller i hvert fald gav dem mere råderum, flere privilegier og mindre afstraffelse af den adfærd, som bragte pigerne i vanskeligheder. Selv om kønsdiskrimineringen klart nok er et faktum, er dens forbindelse med BPD, som jeg her har beskrevet, lige så klart spekulativ. Vi har simpelthen brug for mere forskning på dette område.

 

Leave a Reply