Specifikke dialektiske strategier

5. Specifikke dialektiske strategier

Specifikke tekniker, som retter sig mod terapeut-patient forholdet og dialektiske adfærdsmønstre, beskrives nedenfor og opsummeres i nederste halvdel af Skema 7.1. Selvom jeg mener, at hver af disse strategier kan beskrives udelukkende i ad-færdsmæssige termer, har jeg ikke i alle tilfælde forsøgt at oversætte fra en dialektisk gennemgang til en adfærdsteoretisk terminologi. Noget sådant ville nok være en forbrydelse mod de dialektiske principper, som jeg forsøger at anskueliggøre.

Skema 7.1 Checkliste for dialektiske strategier
__ T AFBALANCERER BEHANDLINGS STRATEGIERNE inden for hver session.
__ T skifter mellem accept- og ændrings-strategier på en sådan måde, at gensidigt samarbejdsforhold opretholdes sessionen igennem.
__ T afbalancerer omsorg for patienten med krav om at patienten hjælper sig selv.
__ T afbalancerer udholdenhed og stabilitet med fleksibilitet.
__ T afbalancerer fokusering på evner med fokusering på mangler og begrænsninger.
__ T bevæger sig hurtigt og sørger for at holde P en smule ude af balance.
__ T er vågen og årvågen i forhold til P´s bevægelser.
__ T går helhjertet ind for sine synspunkter.
__ T demonstrerer dialektisk tænkning og adfærd.
__ T ser efter, hvad som mangler i P´s og egne synspunkter.
__ T giver udviklings-orienterede beskrivelser af ændringer.
__ T forsøger at rokke ved det absolutte og endegyldige ved problemets begrænsende omstændigheder.
__ T fremsætter synteseskabende udtalelser, som omfatter sider af begge ender af kontinuumet.
__ T fremsætter udtalelser, som understreger interpersonelle forholds afgørende betydning for identiteten.
__ T taler for “den gyldne middelvej”.
__ T Understreger PARADOKSALE modsigelser i
__ P´s egen adfærd.
__ Terapien.
__ Virkeligheden generelt.
__ T anvender METAFORER og fortæller lignelser og historier.
__ T spiller DJÆVLENS ADVOKAT
__ T OVERDRIVER alvoren eller konsekvenserne af P´s udtalelser.
__ T hjælper P til at aktivere “DET VISE SIND”.
__ T laver CITRONFROMAGE AF CITRONER.
__ T tillader NATURLIGE ÆNDRINGER i terapien.
__ T DIAGNOSTICERER DIALEKTISK, og undersøger både individet og den større sociale kontekst, for at få en forståelse af P.

 

OBS. I dette og de følgende skemaer refererer T til terapeuten, og P refererer til patienten.
1. AT GÅ IND I PARADOKSET
Allan Frances (1988) sagde engang, at et af de første og vigtigste mål i psykoterapi med borderline patienter er, at få deres opmærksomhed. “At gå ind i paradokset” er en effektiv metode til at gøre netop dette. Det virker til dels, fordi paradokser i sig selv indeholder overraskende elementer, ligesom humor fremstiller paradokser det uventede. Når man konfronteres med et paradoks, bliver man tvunget til at vågne op og være opmærksom. At gå ind i paradokset er en strategi, som meget ligner Zen-elevers koan-øvelser. Koan´er er dilemmaer eller gådefulde historier, som Zen- elever skal løse, selv om der ikke synes at være nogen logiske svar. De tvinger eleven til at overskride den intellektuelle forståelse og nå en direkte erfaringsmæssig viden. At opnå viden om, hvordan sukker smager ved at læse om dets smagskvaliteter i en bog, er noget ganske andet end at vide, hvordan sukker smager gennem direkte oplevelse af sukker på sin tunge. Løsningen på en koan er ikke logisk eller intellektuel. Det er en oplevelse.
I denne terapeutiske strategi understreger terapeuten for patienten de paradoksale modsætninger i patientens egen adfærd, i den terapeutiske proces og generelt i virkeligheden. Patientens forsøg på en rationel forklaring af et paradoks mødes med tavshed, et andet spørgsmål fra terapeuten eller en historie om et lidt anderledes paradoks, som muligvis kan kaste lidt (men ikke for meget) lys over den gåde, som skal løses. Suler (1989) foreslår, at en koan “bliver en desperat kamp omkring personlige spørgsmål inklusive den personlige konflikt, som førte eleven til Zen. Det er en kamp om selve ens liv” (p. 223). På samme måde kan også et terapeutisk paradoks – velkonstrueret og fremhævet – blive en kamp for livet for borderline patienten. I terapi med borderline patienter rejser der sig typisk utallige paradoksale dilemmaer, som antager denne liv-eller-død-kvalitet. For eksempel kan terapeuten sige, “Hvis ikke jeg holdt af dig, ville jeg forsøge at frelse dig”. Patienten siger, “hvordan kan du sige, at du holder af mig, hvis du ikke vil frelse mig, når jeg er så desperat?” Denne endelige syntese er her, at “Du er allerede frelst.” Bortset fra dette har den foreløbige indsigt at gøre med det faktum, at terapeuten i virkeligheden ikke kan frelse patienten. At forsøge dette ville derfor afspore terapien og gøre den til en slags pseudo-hjælp, snarere end den virkelige hjælp, som patienten har brug for. Desuden, hvis terapeuten kunne frelse patienten her og nu, kræver det uendeligt meget mere omsorg og tålmodighed af terapeuten at hjælpe patienten til at frelse sig selv end at redde patienten.
Et andet eksempel har at gøre med den typiske borderline patients evige dilemma i spørgsmålet om hvem, der har ret og hvem, der tager fejl, så snart en uenighed eller konfrontation opstår. Den ide, at svaret er begge parter (eller ingen af dem), er svær for patienten af fatte. Ofte er det terapeutiske forhold det første, som patienten har oplevet, hvor modparten i en konfrontation understreger, at “Jeg er OK, og du er OK”. Specielt – og dette er en afgørende pointe – validerer DBT-terapeuten ofte patientens pointe, men fastholder samtidig sin adfærd. For eksempel i strategien vedrørende respekt for grænser (se kapitel 10), validerer terapeuten patientens behov (“Ja, det ville være bedre for dig, hvis jeg ikke skulle rejse væk denne weekend”), samtidig med at han eller hun fastholder sine planer om at rejse væk i weekenden. Patienten bliver fremstillet som den “gode” (“Du har virkeligt brug for det, som du siger, at du har brug for”), men det gør terapeuten også (“Jeg er også OK, selv om jeg ikke giver dig det og tager afsted”).
Essensen af denne strategi, hvor man går ind i paradokset, er dog, at terapeuten nægter at træde til med logiske eller intellektuelle forklaringer for at trække patienten ud af kampen. Som Suler (1989) siger det, “Opbrydningen af denne dobbelt-binding- * selvmodsigelse og den indsigtsfulde omformulering af ens krise, kan kun ske, hvis man med Zens ord “slipper taget”… lader tingene ske på deres egne vilkår” (p.223). Nogle af de paradokser, som er en iboende del af psykoterapien og livet for en borderline patient, kan tage år at løse.
Ved at gå ind i paradokset understreger terapeuten konstant over for patienten, at nogle ting kan være både sande og usande, at et svar kan være både ja og nej. Terapeuten lader sig ikke trække ind i patientens ønske om at fastslå den absolutte sandhed af den ene side af en konfliktfyldt diskussion på bekostning af sandheden i den modsatte sides synspunkt. Terapeuten forsvarer heller ikke det modsatte synspunkt ubetinget. Terapeuten fastholder, at begge sider kan have ret, og at svaret på ethvert spørgsmål kan være både ja og nej. Som tidligere nævnt tilbydes “både og” som et alternativ til “enten eller”. Terapeuten behøver ikke at anstrenge sig alt for meget for at afhjælpe patientens forvirring over dette. Forvirringen vil lette, så snart patienten bliver mere fortrolig med den dialektiske tilgang. Når patienten, for nu at vende tilbage til billedet med vippen, sidder helt ude i den ene ende af vippen, så skaber terapeuten balance ved at sidde i den anden ende, men fokuserer desuden på vippens enhed.
Et centralt paradoks i DBT og alle terapier er, at al adfærd er “god”, og alligevel udfordres patienten i terapien til at ændre “dårlig” adfærd. DBT lægger vægt på validering af patientens reaktioner, men kun for at modgå den invalidering, som hun har været udsat for. Validering er en strategisk nødvendighed. Så længe patienten (eller terapeuten) bliver spejlet i invalidering eller validering, kan hun ikke se, at denne dikotomi i sig selv er kunstig. Adfærd er hverken valid eller invalid, ej heller god eller dårlig. Så snart balancen er opnået, må patient og terapeut indtage et synspunkt, der hverken validerer eller invaliderer. Reaktioner sker simpelt hen. De sker som en konsekvens af årsager og betingelser, som både er fortidige og umiddelbare, og som både er indre og ydre i forhold til personen. På den anden side har reaktioner konsekvenser, som kan være enten ønskede eller uønskede.
Paradokset omkring ændring vs. accept går igen gennem hele terapien. At gå ind i paradokset indebærer, at terapeuten understreger og fremhæver den tilsyneladende indre modstrid i, at den manglende evne til at acceptere må accepteres. (Som vi siger til patienterne: “Fordøm ikke fordømmelse”.) Patienten tilskyndes til at acceptere sig selv, nøjagtig som hun er i øjeblikket. Men selvfølgelig, hvis hun gør dette, vil hun have forandret sig radikalt. Selve formaningen om at lære at acceptere sig selv udtrykker non-accept af status quo. Patienten får at vide, at hun er perfekt, som hun er – hverken god eller slem – og fuldstændig forståelig, alligevel må hun forandre sine adfærdsmønstre. På denne måde understreger terapeuten den dialektiske spænding, som naturligt opstår for patienten, således at hun ikke har andre udveje end at bevæge sig væk fra ekstremerne. Patrick Hawk, en mester i Zen og kristen kontemplation foreslår at “koaner er temaer, som skal afklares i samspil med ens lærer… Denne afklaring kaldes realisation” (personlig kommunikation, 1992). I både DBT og Zen opnås afklaring og realisation via den studerendes/patientens forhold til læreren/terapeuten. Specielt må terapeuten gå ind i de mange paradokser, som patienten støder på i sit forsøg på at løse de dialektiske dilemmaer, der knytter sig til ekstrem sårbarhed versus invalidering af sårbarheden, uophørlig krise versus blokering og hæmning af oplevelsen af krisens emotionelle bestanddele, og passiv hjælpeløshed over for problemer og smertefulde emotionelle tilstande versus tilsyneladende uafhængighed, usårlighed og kompetence.
Et antal dialektiske spændinger opstår naturligt i løbet af det psykoterapeutiske forhold. Patienten er frit stillet med hensyn til at vælge sin egen adfærd, men hun kan ikke forblive i terapi, hvis ikke hun vælger at reducere sin selvmordsadfærd. Patienten lærer at opnå større selv-effektivitet ved at blive bedre til at bede andre om og modtage hjælp. Patienten har ret til at begå selvmord, men hvis hun nogensinde overbeviser terapeuten om, at selvmord er en reel og aktuel trussel, kan hun blive låst inde. Terapeuten bliver betalt for at tage sig af patienten, men patientens tvivl med hensyn til ægtheden af terapeutens omsorg bliver normalt tolket som eksempler på, at patientens problemer viser sig i det terapeutiske forhold. Og hvis patienten holder op med at betale, holder terapien op. Terapeuten er både utilknyttet og intim, terapeuten eksemplificerer autonomi og uafhængighed, men opfordrer patienten til tilknytning og afhængighed. Patienten er ikke ansvarlig for den måde, hun er på, men hun er ansvarlig for, hvad hun bliver.
Patienten opfordres til at opnå kontrol over overdrevne forsøg på at kontrollere. Terapeuten bruger yderst kontrollerende teknikker til at forøge patientens frihed. At kæmpe med, konfrontere og bryde igennem disse paradokser tvinger patienten til at give slip på adfærdsmæssige- , emotionelle- og tankemæssige mønstre, således at mere spontane og fleksible mønstre kan opstå. Ligeledes tvinger det at gå ind i paradokset, både i det terapeutiske forhold og i konsultationsgruppen, terapeuten til at give slip på stive teoretiske synspunkter og ufleksible regler, sædvaner og mønstre i terapien.

 

Leave a Reply

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *