Apati og behandling for depression

Behandling for depression, apati og anhedoni

Tl;dr: Der findes ikke nogen specifik behandlingsindsats, der er rettet mod apati eller anhedoni. Dette er i sig selv bemærkelsesværdigt, men kan forklares som udtryk for enten manglende viden, eller hensyn til traditioner og faglige idealer.

Følelser, sprog og psykiatri

Anhedoni og apati er almindeligt udbredte symptomer på depression. De angår en række afvigelser fra normal sund motivation og sund emotionel funktion. Ordet apati – og oplevelsen af at være apatisk – har en plads i normal sprogbrug, men er ikke central for vores forståelse af depression eller anden psykisk sygdom. Anhedoni bruges mere i forskning og klinisk psykiatri, men har stort set ingen udbredelse i danskeres hverdagssprog. I realiteten er de to begreber overlappende og begge dækker væsentlige fænomener i forbindelse med depression og anden psykisk sygdom. 

apati og behandling for depression

Apati og anhedoni ved depression

Kognitive symptomer angår hvordan vi tænker og hvordan vores tækning, opfattet som årsager, påvirker vores emotionelle tilstande. Tilsvarende angår anhedoni og apati hvordan vores emotionelle tilstande påvirker vores livstiltand, vores oplevelse af verden og vores adfærd i vores verden. 

Hvor kognitive symptome angør følelsers årsager, så angår anhedoni og apati selve den emotionelle oplevelse og de virkninger som emotionelle reaktioner har på vores adfærd. Eller manglende emotionelle reaktioner, som det ses ved depression. 

Manglende motivation er et kernesymptom ved depression og på mange måder definerende for depression. De “negative symptomer” for depression er dominerende i oplevelsen af depression og vores forståelse af depression, men knap så centrale i forståelsen af behandling for depression. F.eks. er sprogbrug og definitioner omkring den emotionelle side af depression er ikke specielt udviklede, nuancerede eller nøjagtige. 
‘Anhedoni’ er en term, der i høj grad er hentet fra litteraturen om neurologiske sygdomme og problemer. Og nok en term der sjælden anvendes af almindelige menneskesr til at beskrive deres egne oplevelser eller andres. 

Definitionen på anhedoni er ‘reduceret motivation for fysisk, emotionel eller kognitiv aktivitet’ og dækker altså nogenlunde hvad man forstår som oplevelsen af depression. Anhedoni var oprindeliget defineret mere snævert som en manglende evne til at opleve nydelse. Men i psykiatrien blev dette udvidet til at omfatte manglende motivation: manglende interesse og manglende glæde ved aktiviteter, der tidligere blev positivt oplevet. 

I de senere år har ny forskning belyst det neuropsykologiske grundlag for anhedoni og apati. Den slags har ofte den virkning, at både den almindelige opfattelse og den videnskabelige definition af anhedoni og apati vil udvikle sig og tilpasse sig den ny viden. 

Apati og anhedoni hos mennesker med depression

Man kan måle apati og anhedoni ved brug af besvarelser af undersøgelses-skemaer og strukturerede interviews. Anhedoni viser sig at være ekstremt udbredt blandt deprimerede patienter, mellem 85 og 95 % af patienter med klinisk depression angiver at opleve anhedoni i en simpel undersøgelse. Andre undersøgelser, der har flere spørgsmål angående anhedoni og sætter flere kriterier for anhedoni, angiver at mindst 37% af mennesker med klinisk depression oplever anhedoni. 

Apati og anhedoni har en ødelæggende indvirkning patienters dagligdags livskvalitet, på pårørendes oplevelser og på funktionsniveau og prognose. Det er mindre sandsynligt at man kommer sig hurtigt, hvis man oplever en dybere apati. Graden af apati varierer blandt deprimerede patienter og korrelerer med flere og sværere symptomer, ringere response på behandling og lavere selvrapporteret livskvalitet.

Hvad forklarer det manglende fokus på anhedoni og apati?

Det ville være rimeligt at antage, at behandling for depression var koncentreret om at modgå de symptomer, som stort set alle oplever, som de fleste oplever som de mest generende og som i almindelige menneskers forståelse defininerer lidelsen: Den manglende oplevelse af positive følelser, glæde, interesse og lyst. 
Men der findes som nævnt ingen behandling, der er direkte rettet mod disse symptomer. Og det er ikke noget, man traditionelt opfatter som en mangel ved behandlingen. Så hvad forklarer disse fakta og disse holdninger?

En type forklaring kan være baseret på modstriden mellem idealer for behandling og karakteren af apati og anhedoni: De fleste behandlere ønsker at holde sig tæt på ‘evidens baseret behandling’ og at undgå at basere sig på subjektive skøn og egne opfattelser.  

Det kan være besværligt for behandlere at forholde sig til subjektive størrelser som lyst og motivation: Det er nærmest umuligt at verificere patienters subjektive vurderinger og angivelser og brug af apati som pejlemærke er derfor baseret på tillid til patienters subjektive vurderinger. 

At tage udgangspunkt i apati kan altså føre til ikke bare en grad af usikkerhed, men ofte også brugen af en sværm af vurderinger af troværdigheden, baseret på en række andre informationer om patienten. 

Dette er altså både usikkert, kognitivt belastende og i modstrid med generelle idealer for god behandling. Så apati, anhedoni og subjektive følelser udgør et problem i behandling for depression. Dette er måske mere et problem, hvis man er læge eller psykiater, men også psykologer har en tradition for at holde sig til evidens baseret behandling og der har været en lang udvikling imod stærkere forpligtelse i forhold til at agere ‘evidensbaseret’. 

Denne udvikling er dog et problem, hvis subjektive oplevelser faktisk er et kernesymptom og hvis subjektive vurderinger er et nødvendigt skridt frem mod behandling af kerne symptomer som anhedoni og apati.

Disse forhold rejser også et meget afgørende spørgsmål: Er det et problem at både diagnostisering og behandling af depression har sit tyngdepunkt i en objektiviseret version af depression, hvor fokus er på følelsers årsager, ikke på følelser og ikke på deres subjektive virkninger?

Er der gode grunde til at man ikke har en systematiserset behandling rettet mod apati og anhedoni hos patienter med depression? Eller er det mest udtryk for en faglige idealer, der ikke tager substansen af lidelsen tilstrækkeligt alvorligt til at man kan overvinde teoretiske og metodiske problemer?

Kilder:

Masud Husain & Jonathan Roiser (2018):Neuroscience of apathy and anhedonia: a transdiagnostic approach