Borderline og robusthed

Borderline sårbarhed og robusthed

Boderline lidelsen forstås idag ud fra Dialektisk Adfærds Terapi eller DAT. Men det betyder ikke, at man har en fuld forståelse af lidelsen, dens årsager eller den bedste behandling af borderline. Nye tanker omkring årsager, diagnose og behandling tager udgangspunkt i sårbarhed og robusthed eller modstandsdygtighed.

Borderline diagnosen har ført en omtumlet tilværelse. Måske meget passende, men ikke specielt godt for behandling eller behandlingsresutlater. Da borderline klienter typisk ikke har nogen fysiologiske afvigelser, der er til at få øje på, så har man været henvist til at definere lidelsen ud fra adfærdstræk.

Første forsøg på dette var mest baseret på andre diagnosers typiske udtryk: Bordeline diagnosen blev en slags mellemting mellem neurose og psykose. Borderline psykose eller grænsepsykose, som man tidligere kaldte det. Dette var dog hverken en præcis eller produktiv måde at forstå lidelsen på: Det var ikke givet at en grænsepsykose nogen sinde kunne udvikle sig til en egentlig psykose. Og forståelsen af borderline som en “mellemting” resulterede ikke i hverken indsigt i adfærd eller ny effektiv behandling.

Ved at fokusere begrebet om splitting, begyndte man at få en mere præcis opfattelse: Dette ledte opmærksomheden hen på de forholdsvis ekstreme emotionelle reaktioner, som er typiske for borderline klienter, og de bagvedliggende tankemønstre, der producerer disse ekstreme reaktioner. Dette første med tiden til en mere kogntivt baseret opfattelse af boderline diagnosen og Linehans kognitive DAT-teori for borderline (Dialektisk Adfærds Terapi) er nu den dominerende forståelsesramme for borderline behandling.

Men det betyder ikke, at vi har forstået til fulde, hvad der er årsager, virkninger og god behandling for borderline problemer og symptomer. Faktiske er der meget, der tyder på at der er langt igen, før vi har en fuld forståelse af lidelsen og den bedst mulige behandling.

En af de meste interessante udviklinger i den senere tid er et forsøg på at formulere en forståelse ud fra ny viden om sårbarhed og robusthed. Et hold af forskere omkring Peter Fonagy (2017) er ledende inden for denne udvikling og er igang med at udvikle dette perspektiv.

En af grundene til, at man har været utilfreds med den nuværende praksis, er at borderline klienter meget sjældent udviser et forløb over tid, der svarer til de snævre og klart adskilte kategorier, som man beskriver i diagnostiske manualer. Her er borderline diagnosen angivet som udtryk for en række symptomer, der er klart afgrænsede som type og i forhold til varighed. Men dette svarer meget dårligt til de faktisk klient-forløb som kan iagttages.

Man er også i stigende grad blevet opmærksom på at transdiagnostiske træk præger klienterne. Altså træk, der udtrykker sig gennem forskellige diagnoser på forskellige tidspunkter. Det mest kendte eksempel er, at de forskellige diagnoser,angst og depressioner typisk er udtryk for samme sårbarhed og typisk optræder på forskellige stadier i klientens liv.

Specielt når der er mange og svære symptomer, vil det kliniske billede variere over tid. Det kan f.eks. være at en diagnose for adfærdsforstyrrelse (conduct disorder) senere ændres til en depressions-diagnose. Der ses også typisk en høj grad af sammenfald mellem symptomer hos de med en angst- eller depressions-diagnose, og de med en diagnose for en personlighedsforstyrrelse, sådan at man har symptomer for to eller flere diagnoser og ofte har begge diagnoser på forskellige tidspunkter.

Man har derfor set på muligheden for at revidere det samlede diagnose-system for personlighedsforstyrrelser på en måde, der bedre svarer til det billede man har af virkelige klinter og patienter. Holdet omkring Peter Fonagy har specielt set på mulighederne for at integrere den mentaliserings-forståelse som præger deres opfattelse af psykiske lidelser.

Der er tre hoved elementer i den nye tankegang:

Mentaliserings-evne: Mentalisering er en forståelse af vores adfærd ud fra vores evner og tendenser til at forstå vores indre tilstande: egne og andres intentioner, motiver og handlinger. Mentalisering er altså afkodning af andres og egne situationer, motiver, intentioner og tilpasning af vores adfærd ud fra det billede vi har af disse.

Sårbarhed over for psykisk lidelse udtrykt som en P-faktor, der angiver hvor sårbar man er over for en række psykiske lidelser men ikke angiver hvilken lidelse man eventuelt vil få. En høj p-faktor kan altså betyde at man er sårbar over for angst og dression, men vil ikke angive hvornår, hvorfor eller hvilken lidelse, der senere bliver en realitet, hvis man f.eks. er meget belastet over tid.

Generel tillid, der giver mulighed for at indhente nye forståelser, metoder, strategier og erfaringer fra andre i vores sociale omgivelser. Denne faktor har betydning for hvor hurtigt og effektivt vi lærer at håndtere vores problematiske sider og symptomer.

PASTOR og robusthed

Centralt i denne forståelse af borderline symptomer er begrebet om robuste reaktion, der er en samlebetegnelse for reaktioner, der er tilstrækkeligt positive til, at negative vurderingen ikke fører til en kaskade af negative emotionelle reaktioner eller negative (dvs. uønskede) adfærdsreaktioner.

Forsøg på at skabe forandringer på det niveau, hvor individets reaktioner og håndtering ikke er “robust”, anses i denne optik for at være af begrænset virkning. Fonagy og co. mener altså, at de har kunnet sætte fingeren på en væsentlig årsag til at behandling af borderline personlighedsforstyrrelse ikke er så effektiv, som den kunne være.

Fonagy og co. bygger deres opfattelse af borderline lidelsen på en teori om robusthed kaldet PASTOR. PASTOR er et akronym for Positive Appraisal Style Theory of Resilience, altså noget i retning af ‘teorien for positiv vurderings-stil og robusthed’.

Formuleringen af teorien for robusthed bygger på appraisal teori, der beskriver hvordan sansedata skaber emotionelle og adfærdsmæssige reaktioner via en række subjektive vurderinger, der i høj grad er medvirkende årsager til aktiveringen af det konkrete adfærdsmønster, på basis af disse sansedata. Altså en teori om, hvordan subjektive reaktionsmønstre, ‘appraisals’ eller vurderinger, er den afgørende for vores følelser. Dette er altså forklaring på forskellen mellem to individers forskellige reaktioner på den samme situation.

Der er i denne forståelse tre forskellige niveauer, hvor en positiv stil for vurderinger medfører robusthed:

1. En generel positiv vurderings eller appraisal stil, hvor situationer vurderes til at være så positive som muligt. Dette er altså samtidigt en tendens til at man undgår katastrofetænkning, negativ tænkning og negative reaktioner: Ved at man vælger at opfatte ting så lyst og positivt som muligt reduceres tendensen til negative automatiske tanker.

Et problem kan i denne optik formuleres som ‘et gammelt problem’, ‘godt på længere sigt’, ‘et kendt problem’, ‘en irritation’ og lignende formuleringer, der placerer problemet i en kontekst, der som helhed er positiv. En positiv appraisal-stil er den grundlæggende form for robusthed, som alle andre former for robusthed bygger på. Andre former for robusthed virker altså ved at øge denne form for robusthed og det er denne formulering af positive tolkninger, der udgør kernen i robusthed og som er afgørende for psykisk sundhed.

2. Positive reappraisals eller omfortolkninger: Ved mildt belastende situationer opnås positive appraisals ved at kategorisere situationen som værende positiv i sammenligning med tidligere situationer (som f.eks. var værre og som blev mestret). Ved svært belastende situationer, der er tilstrækkeligt negative til at udløse automatiske negative appraisals (automatiske negative tanker/NATs), opnås en positiv appraisal gennem en positiv re-vurdering, hvor man modgår den automatiske process med en mere positiv vurdering. Dette kan enten ske automatisk og vanemæssigt eller overlagt og som en bevedst strategi til at undgå negative tilstande.

3. Den positive revurdering af stærkt negative situationer kræver en tilstrækkelig kapacitet for undertrykkelse eller fortrængning af den oprindelige negative tolkning af situationen, der er baseret på negative vurderinger/appraisals. Det kræver samme type overskud at undertrykke og fortrænge den emotionelle reaktion på den negative tolkning. Dette angiver altså, hvordan overskud og regulerings-kapacitet udgør et centralt og væsentligt element i robusthed og psykisk sundhed.

En positiv vurderingsstil udgør altså et beskyttende lag mod påvirkninger fra stressende og belastende omstændigheder, hvilket reducerer borderline sårbarhed og skaber øget robusthed.

 

 

 

Kilder:

 

Peter Fonagy, Patrick Luyten, Elizabeth Allison og Chloe Campbell (2017): What we have changed our minds about: Part 1. Borderline personality disorder as a limitation of resilience

Raffael Kalisch, Marianne B. Müller og  Oliver Tüscher (2015): A conceptual framework for the neurobiological study of resilience

Relaterede artikler

Borderline, Følelser og Biologi
Borderline, Følelser og Biologi
Hvad er den biologiske forklaring på mangelfuld emotionel regulering?
Borderline, Følelser og Biologi
Borderline og Empati
Borderline og Empati
Borderline og Empati: Kan manglende empati forklare mistillid, konflikter og brud hos personer med borderline træk?
Borderline og Empati
Otto Kernbergs psykodynamiske teori om borderline
Otto Kernbergs psykodynamiske teori om borderline
Den normale udvikling af personligheds-strukturen foregår naturligt nok i en række faser og stadier. Forstyrrelser vil have deres virkning på personligheds-strukturer ifølge det stadie de forekommer på.
Otto Kernbergs psykodynamiske teori om borderline
Splitting og Borderline
Splitting og Borderline
Splitting er den vigtigste form for forvrængning og består i en opfattelse, der bedre beskytter ens følelser mod smerter og traumer. 
Splitting og Borderline
Følelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse
Følelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse
Regulering af følelser er en afgørende udfordring for alle med borderline symptomer.
Følelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse
Ambivalens, psykologi og følelser
Ambivalens, psykologi og følelser
At være ambivalent betyder at man har modstridende følelser, reaktioner eller opfattelser
Ambivalens, psykologi og følelser
Borderline, medicin og kærlighed
Borderline, medicin og kærlighed
Kan et lavt niveau af oxytocin føre til, at man har få eller svage tilknytninger og store vanskeligheder med at opbygge stærke, varige forhold?
Borderline, medicin og kærlighed
‘Følelser og emotionel regulering
'Følelser og emotionel regulering
Følelser kan ændres eller opnås gennem en indsats for emotionel regulering. Dette sker ved brug af hjernens eksekutive funktioner. 
‘Følelser og emotionel regulering
Borderline og impulskontrol
Borderline og impulskontrol
For borderline lidelsen er impulsivitet et centralt symptom og en nøgle-komponent i den neuropsykologiske forståelse af lidelsen.
Borderline og impulskontrol
Introduktion til følelser og psykologi
Introduktion til følelser og psykologi
Følelsernes psykologi: Hvordan dine sanser og din hjerne samler alle tråde i din oplevelse til en følelsesmæssig tilstand.
Introduktion til følelser og psykologi
Følelser og færdighedstræning
Følelser og færdighedstræning
Begrebet psyko-sociale færdigheder dækker over metoder til at håndtere følelser og til at klare livet som voksen i den ofte kaotiske, vanskelig eller endda fjendtlige verden, vi har omkring os.
Følelser og færdighedstræning
Mindfulness, emotionel regulering og hjertefrekvens-variationer
Mindfulness, emotionel regulering og hjertefrekvens-variationer
Ringe regulering af hjertefrenkvens er et mål for ringe emotionel regulering.
Mindfulness, emotionel regulering og hjertefrekvens-variationer