Det terapeutiske forholds dialektik

3. AFBALANCERING AF BEHANDLINGSSTRATEGIER:

DET TERAPEUTISKE FORHOLDS DIALEKTIK

Den primære dialektiske strategi udgøres af terapeutens afbalancerede brug af specifikke strategier og terapeutiske holdninger under interaktion med patienten. Essensen af denne strategi udgøres af konstant opmærksomhed over for kombinationen af accept og ændring, af fleksibilitet og stabilitet, af omsorg og udfordring, samt kombinationen af en fokusering på evner og en fokusering på begrænsninger og mangler. Målet er at bringe modsætningerne for dagen både i terapien og i patientens liv, og at skabe de nødvendige betingelser for synteser. Det hovedprincip, som terapeuten følger er, at man for ethvert synspunkt kan finde et modsat eller komplementært synspunkt at indtage.
Således kan ændring opnås ved at lægge vægt på accept, og accept ved at lægge vægt på ændring. Fremhævningen af modsætninger strækker sig sommetider over tid – det vil sige gennem hele interaktionen, snarere end samtidigt eller i hver sin del af interaktionen. Det vise ved denne fremgangsmåde med borderline individer blev meget tidligt bemærket af Sherman (1961), som anførte, at “uanset hvilken side terapeuten tager parti for, vil patienten føle trang til at forlade denne” (p.55). Modsat vil en rigid tilslutning til én af dialektikkens poler føre til øget spænding mellem terapeut og patient og som regel til øget polarisering snarere end til syntese og vækst. Således kræver syntese og vækst opmærksomhed over for balance. Terapeuten må lede efter det, som er udeladt af både terapeutens og patientens nuværende adfærd og måder at opstille virkeligheden på, og må derefter hjælpe patienten til at skabe nye virkelighedsforståelser, der omfatter og inkluderer det, som tidligere var udeladt.
At fastholde et dialektisk standpunkt i den terapeutisk interaktion har en række essentielle træk. For det første er hurtighed ofte afgørende. Ideen er at holde patienten tilstrækkeligt i ubalance til, at hun ikke kan finde sikker grund, hvorfra hun kan fastholde sin tidligere adfærdsmæssige, emotionelle og kognitive stivhed. Hurtigt og let benarbejde er her afgørende. For det andet må terapeuten være årvågen, må iagttage og fornemme hver eneste af patientens bevægelser. Ideen er at “følge strømmen”, at respondere med lige akkurat tilstrækkelig bevægelse, hver gang patienten bevæger sig. Terapeuten må være ligeså vågen, som hvis han eller hun og patienten virkelig sad i hver sin ende af en vippe, der balancerede på en line over en dyb kløft. For det tredje kræver en dialektisk tilgang, at terapeuten bevæger sig med sikkerhed, fasthed og stålsat overbevisning. Når en holdning indtages må den indtages helhjertet. Halvhjertede, famlende bevægelser vil med borderline patienter have halvhjertede, famlende virkninger. Sheldon Kopp (1971) pointerede noget tilsvarende, da han beskrev begavede og karismatiske psykoterapeuter på følgende måde:

den afgørende kvalitet…er at en sådan mand [sic] stoler på sig selv. Det er ikke så meget det, at han reagerer på måder, som adskiller sig fra hvad andre mænd [sic] ville gøre (eller ringere terapeuter). Derimod synes det, som om han er ude over at bekymre sig om, hvor godt han klarer sig. Da han ikke længere forventer at være frygtløs eller sikker eller perfekt, overgiver han sig i højere grad til at være, som han er i nuet. (p.7)

Dialektik i forbindelse med dette forhold kan sammenlignes med at danse vals. Terapeuten må respondere på og med patienten, nøjagtig hvor hun befinder sig. Ideen er at skubbe patienten let ud af balance men med en sikker hånd at føre hende, sådan at hun i sidste ende kan tillade sig at slappe af og lade musikken føre sig. Patienten kan dog ofte sammenlignes med en danser, der hvirvler rundt, ude af kontrol. Terapeuten må skyndsomt træde til med en modvægt, for at hindre patienten i at fare ud af dansegulvet. “At danse” med patienten kræver ofte at terapeuten hastigt bevæger sig fra strategi til strategi, skiftende mellem accept og ændring, mellem kontrol og given slip, mellem konfrontation og støtte, mellem gulerod og stok, mellem skarphed og blødhed o.s.v., i hurtig rækkefølge.
For at vende tilbage til billedet med vippen, så er målet, at terapeuten og patienten bevæger sig mod midten samtidigt, sådan at begge kan bevæge sig en etage op, til en højere platform og en højere vippe. Selv om den naturlige tendens, når den ene eller den anden bevæger sig tilbage på vippen, er at afbalancere den ved selv at bevæge sig tilbage. Men hvis begge bliver ved med at bevæge sig baglæns, så vil begge falde af vippen, og terapien vil blive afsporet eller ødelagt. En typisk dialektisk spænding i behandlingen af en borderline patient findes mellem en patients “Jeg kan ikke holde det ud” eller “Jeg kan ikke gennemføre det” og terapeutens “Jo, du kan”. Således er det terapeutens opgave, når patienten flytter sig en smule baglæns, at flytte sig en smule fremad mod midten, i håb om at patienten så også vil bevæge sig mod midten: “Ja jeg kan se, at det er forfærdeligt svært. Måske kan du ikke gøre det alene, men jeg vil hjælpe dig. Jeg har tillid til dig.”
Der er risikabelt at anvende en sådan strategi med en suicidal patient, og fra denne risiko stammer opfattelsen af, at DBT er en form for nervekrig mellem terapeut og patient. For eksempel hadede en af patienter på min klinik gruppe-færdigheds¬træning og ønskede at slutte, men ønskede ikke at blive nødt til også at forlade sin individuelle terapeut. Hendes individuelle terapeut sagde dog, at hun ikke var villig til at bryde den oprindelige terapi-aftale. Patienten forlod sessionen og ringede til terapeuten og sagde, at hun befandt sig på rutebilstationen, og havde tænkt sig at tage en bus til et fjerntliggende sted og tage livet af sig. Hvis hendes terapeut var taget til rutebilstationen for at få fat i patienten, eller havde ændret reglerne for terapien med det samme, ville det have været det samme som at springe til patientens side af vippen. Hvis terapeuten havde beskyldt patienten for at manipulere og afvist at tale med hende, ville det have været det samme som at flytte sig tilbage på vippen for at holde balancen. Problemet med den strategi var dog at patienten selv ville kunne flytte sig baglæns igen. I stedet flyttede terapeuten sig en smule mod midten ved at udtrykke tillid til patienten, at validere hendes lidelser og at opmuntre hende til at finde mod til at stå af bussen (hvis hun overhovedet kom på den), og komme tilbage og arbejde med terapeuten på at løse problemet. Terapeuten ville vente og håbe på, at patienten ville komme tilbage.
I dette eksempel ville det, at springe over patienten til den anden ende af vippen, være blevet opfattet som et tilfælde af “paradoksal bevægelse”. Behændigt brugt kan sådanne bevægelser få patienten til pludseligt at springe til den anden ende af vippen for at holde balancen. Terapeuten kan f.eks. sige noget i stil med: “Jeg kan se at dit liv er uudholdeligt. Du er virkelig ikke i stand til at sørge for dig selv længere. Måske er det for svært for dig at gå i terapi i øjeblikket. Hvad siger du til, at jeg overtager ansvaret i øjeblikket? Måske burde jeg sende politiet eller en ambulance ud og hente dig. Måske er dette i virkeligheden ikke det rigtige program for dig? Skal vi overveje at tage en pause?” Eller mere uærbødigt, “måske er det en god idé at blive i sengen i seks måneder”.
Alle DBT-strategier er arrangeret sådan, at deres dialektiske karakter fremhæves. Som vist i fig. 7.1 kan strategier kategoriseres efter, om de primært betoner ændring eller accept. Mange behandlingsmæssige blindgyder kan være resultatet af terapeutens manglende afbalancering af behandlingsstrategier (ændrings- eller accept-rettede) med deres polære modsætninger. Denne kategorisering er kunstig, da mange strategier i virkeligheden omfatter både accept og ændring. Faktisk er de bedste strategier de, som klart kombinerer de to, sådan som jeg erfarede i behandlingen af en patient, som blev henvist til mig. På det tidspunkt, hvor hun blev henvist til mig, bestod hendes valgmuligheder i enten at gå i behandling hos mig eller at blive tvangsindlagt på en psykiatrisk afdeling (endnu en gang). Patienten indlod sig gentagne gange på parasuicidal adfærd og havde udmattet næsten alle psykiatriske resurcer i området omkring Seattle. Hende adfærd syntes at være ude af kontrol. Hendes afdelingslæge søgte at få hende tvangsindlagt. Plejepersonalet forsøgte at få hende sat på et program hos mig. Under vores første session fortalte jeg hende, at hun var den perfekte person til vores behandlingsprogram, og at jeg ville tage hende i terapi (en accept-strategi), men kun hvis hun indvilgede i at arbejde på at ændre hendes suicidaladfærd (en ændrings-strategi). Hun var frit stillet m.h.t. at vælge at gå i terapi hos mig eller lade være (at give slip), men jeg var også fri til at vælge at arbejde med hende eller lade være (kontrol). De forskellige sider af accept og ændring vil blive gennemgået mere detaljeret senere.

 

Comments on Det terapeutiske forholds dialektik