Følelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse

 

 
 
 
Indhold:
 

Følelsesregulering er central for behandling af borderline
Mindfulness øvelser og kogitiv terapi
Arbejdshukommelse definition
Forbedring af arbejdshukommelse gennem meditativ praksis
Regulering af opmærksomhed
Eksekutive funktioner og arbejdshukommelse
Kilder

 

 
 
 

Følelsesregulering er central for behandling af borderline

 

Man har længe vidst at regulering af følelser er en afgørende udfordring for alle med borderline symptomer. Nicole Rosenberg (1995) har opregnet en liste over de grundlæggende problemer som man forsøger at modgå med færdighedstræning for borderline klienter:
 
  1. Mangelfuld regulering af følelser og emotionelle reaktioner. Dette fører typiske til affekt-tilstande, der er belastende oplevelser, vanskelige at håndtere og typisk motiverer til selv-destruktiv adfærd af forskellige art.
  2. Tænkning, der er farvet og præget af følelser: Splitting og udbredt brug af dikotome kategorier (modsætningsbaserede kategorier). Altså det, som man populært kender som sort-hvid tækning uden tilstrækkelige nuancer imellem. En gennemført plan opfattes enten en total fiasko eller en storslået triumf. Individer vil blive elsket eller hadet, i begge tilfælde med stort intensitet. Det kan også være tænkning, der er stærkt præget af enten rigiditet eller en flagrende og usammenhængende process.
  3. Dysregulering af adfærd, impulshandlinger: Alkoholforbrug, brug af stoffer, overspisning, overforbrug af penge, impulsive seksuelle forhold, hasarderet kørsel.
  4. Dysregulering af selvbillede og identitetsopfattelse. Det kan være problemer eller uklarheder omkring personlig, professionel eller seksuel identitet. De er ofte en mangel på konsekvent retning, udvikling af langsigtede målsætninger og en konsekvens i livsførelsen.
  5. Dysregulering af sociale forhold, kaotiske venskabs- eller kæresteforhold, præget af konflikter, brud og ‘desperate forsøg på at undgå at blive svigtet’.
 
Alle disse problemer relaterer sig til manglende regulering og svagheder i hjernens eksekutiv funktioner, relativt til de forholdsvis store belastninger, som er typiske for borderline klienter. DAT færdighedstræning tager sigte på en bedre håndtering af disse forskellige udfordringer gennem optræning af forståelser, strategier og færdigheder.
 

Mere specifikt er behandlingen fokuseret på at opnå fremskridt i forhold til 5 udfordringer, som typisk er aktuelle for borderline klienter:

  • Hæmning af følelses-afhængige dysfunktionel (selvdestruktiv) adfærd.
  • Organisering af adfærd i forhold til målsætninger, der er uafhængige af den aktuelle følelses-tilstand.
  • Reduktion eller forøgelse af energi-niveau og regulering af den psykomotoriske tilstand efter behov.
  • Distraktion fra følelsesmæssigt provokerende stimuli.
  • Bevidst oplevelse af emotionelle reaktioner uden at man enten ‘trækker sig’ eller producerer sekundære emotionelle reaktioner.

Det er vigtigt at bemærke at denne liste blev fulgt op med en bemærkning om at: “…mens den præcise mekanisme for dysregulation af følelser stadig er uafdækket, er det sandsynligt at biologiske faktorer spiller en afgørende rolle”. (Linehan, 1993). DAT var altså et vellykket forsøg på at skabe et beahandlings- og færdighedstrænings-program på basis af en ufuldkommen viden om de forskellige processer, der gav anledning til borderline symptomer. Centralt i denne færdighedstræning er brugen af opmærksomheds-regulering og optræning af denne evne gennem praktiseringen af mindfulness.

 

Følelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse

 

 

Mindfulness øvelser og kognitiv terapi

 

 

Historisk er dette fokus på opmærksomheds-regulering udsprunget af relativt dårlige erfaringer med færdighedstræning, der alene var baseret på indlæring og brug af bedre alternative strategier. Det viste sig at borderline klienter, der var blevet effektivt undervist og faktisk i høj grad mestrede brugen af en række alternative strategier, ikke havde den forventede gavn af disse. I situationer hvor de indlærte færdigheder ville være relevante, forfaldt klienterne typiske til deres etablerede reaktionsmønster i stedet for at bruge deres færdigheder.

Man tog dette som udtryk for at klienter, når de i en konflikt-situation oplevede tilstrækkelig stort press eller stress, ikke var i stand til at genkalde og anvende deres indlærte færdigheder. Mindfulness baseret færdighedstræning blev løsningen på dette: Ved at starte med en optræning i bedre brug af opmærksomhed håbede man at skabe tilstrækkelig overskud til at gøre brugen af bedre alternative strategier tilgængelig for klienten.

På tidspunktet hvor DAT behandlingsprogrammet blev udviklet var der er meget løs og vag forståelse af eksekutive funktioner. Man havde en vag og famlende forståelse af hvordan eksekutive funktioner og følelser påvirkede hinanden. Men en læge – Jon Kabat-Zinn – havde gode erfaringer med at undervise smertepatienter i en række forskellige meditative øvelser og yoga tekniker. Noget han beskrev under betegnelsen mindfulness og som senere blev inspiration for en række nye kognitive behandlingsmetoder, herunder Marsha Linehan’s Borderline DAT-behandling.

Siden har man fået en noget mere detaljeret viden om de processer, der indgår i regulering af følelser og andre eksekutive funktioner. Og de viser sig at regulering af opmærksomhed er afgørende for disse funktioner.

 
 
 

Arbejdshukommelse definition

 

Vores opmærksomhed er grundlæggende for vores psykiske og psykologiske funktion. Det er forløbet af vores opmærksomhedsprocesser, der resulterer i alle de væsentlige produkter af vores sinds aktivitet: Følelser, begær, forsteåelse, omsorg, læring, handling, planlægning og gennemførelse af planer.

Men hvordan kan man overhovedet styre sin opmærksomhed? Der er tilsyneladende ikke noget rat, som man kan dreje på, som i en bil. Så hvordan kan man rette sin opmærksomhed mod noget bestemt eller væk fra noget bestemt?

Det viser sig at vores arbejdshukommelse er nøglen til denne process. Indholdet af vores arbejdshukommelse er nogenlunde det vi bredt opfatter som vores bevidsthedsfelt eller vores vågne dagsbevidsthed. Her er elemeter fra sansning repræsenteret, så snart vi er bevidste om dem. Her er elementer fra vores hukommelse eller erfaring repræsenteret så snart vi ‘kommer i tanke’ om dem.

 
Man kan opfatte arbejdshukommelsen som et samlebånd, der hele tiden bevæger sig, hvor alting efterhånden forsvinder ud igen, men hvor de tanker man gør sig på basis af indholdet afgør, hvilke nye elementer, der hentes ind og “fyldes på” samlebåndet.
 

Kontrol over hastigheden på dette samlebånd, og kontrol over hvilke elementer, der hentes ind, er det, som udgør udfordringen for opmærksomhedsregulering.  Det vil sige at nøje og overlagt selektion af hvilke elementer i arbejdshukommelsen opmærksomheden rettes mod og den ‘import’ af nye elementer til overvejelse, som er en funktion af denne selektion, udgør kernen i vores opmærksomheds-regulering.

Men hvordan kan man rette opmærksomheden mod visse dele af arbejdshukommelsens indhold fremfor andre? Det kan synes, at være vanskeligt. Der er jo netop ikke noget rat at dreje på. Men nøglen til denne process er simpelthen, at man bliver bedre i stand til at fastholde sin opmærksomhed på det aktuelle element, i stedet for at flyde med strømmen og lade sig rive med til enhver tilfældig association, der opstår. Ved at gøre dette opbygges et kendskab til en bred vifte af relevante associationer, som hver bidrager til at uddybe forståelsen af udgangspunktet. Disse kan én for én undersøges mens man fastholdet et fokus på udgangspunktet for undersøgelse og med passende mellemrum vender tilbage til dette udgangspunkt.

 
 
Lars Larsen
 

Forbedring af arbejdshukommelse gennem meditativ praksis

 

I meditativ praksis kaldes udgangspunktet for en sædtanke og opgaven for meditative øvelser er typisk, at man fokuserer på denne sædtanke og løbende uddyber sin forståelse af den i en process, hvor man løbende forfølger relevante associationer. Typisk vil man også komme til at fokusere på helt urelaterede impulsive tanker. Men opgaven for den meditative øvelse er i begge tilfælde at vende tilbage til den oprindelige sædtanke og uddybe sin forståelse af denne. Denne udviklede forståelse er kun et sekundært målsætning for den meditative øvelse. Det primære målsætning er, at man opøver sin evne til at styre opmærksomheden tilbage til udgangpunktet for øvelsen.

Så opmærksomheds-træning eller træning af opmærksomhedsregulering er – så vidt det kan trænes – en funktion af, at man opbygger en række forståelser og færdigheder, der er aktive og medvirker ved udarbejdelsen af alle de vigtigste processer i arbejdshukommelsen. En slags ‘tag dig sammen’-reaktion vil minde os om vigtigheden af at fastholde vores fokus, sortere og prioritere, sådan at vi kan forfølge de mest lovende (eller hidtil forsømte) muligheder for at udvikle vores forståelse.

Dette er nøglen til at trække dunkle minder op fra dybet: Hvis en idé er repræsenteret i vores bevidsthedsfelt, så vil der være en kreds af associerede ideer omkring den, der er umiddelbart tilgængelige. Hvis vi f.eks. tænker på ‘Dyne-Larsen’ vil vores forestilling om Lars Larsen give os adgang til en række træk og omstændigheder denne person. Der vil også være mere fjernt associerede ideer – f.eks. ideen om ‘ironisk folkelighed’,  der ikke er umiddelbart tilgængelige fordi forbindelsen er for svag. Aktivering af vores bevidste ide ‘Lars Larsen’, vil stadig aktivere ideen om ‘ironisk folkelighed’ , men kun svagt og utilstrækkeligt til at vi effektivt kan tilgå ideen om ‘ironisk folkelighed’.

Dette vil typisk være udtryk for, at der ikke eksisterer nogen direkte akson-dendrit-forbindelse mellem de neuroner eller neuron-netværk, der repræsenterer hver af disse ideer. Men der vil altid eksistere en forbindelse, der går over flere andre neuroner eller neuron-netværk. Så hvis vi kan aktivere disse neuroner yderligere, så vil vi kunne aktivere ideen om ‘ironiske folkelighed’ tilstrækkeligt til, at vi kan tilgå den effektivt.

Dette kræver kun, at vi øger aktiveringen af de mellemliggende neuroner/ideer sådan at vi langsomt men sikkert arbejder os henimod en fuld aktivering af de neuroner, der repræsenterer ‘ironisk folkelighed’. Gør vi det med tilstrækkelig vedholdenhed, så kan vi kort tid efter næsten høre Lars Larsens sige “…Jeg har et godt tilbud…”.

Det er også vigtigt at være opmærksom på, at denne process sker i løbende konkurrence med en række automatiske processer, der forløber uden vores bevidste deltagelse: Ethvert sanseindtryk har et potentiale til at aktivere associerede ideer og aktivere adfærd, der er associeret med disse ideer. F.eks. kan ideen om en burger, aktivere en række ideer og stimulere en tur forbi det lokale køleskab.

Elaboration (eng.): Detaljeret udformning, gennemarbejdning, konkretisering, præcisering, uddybelse, uddybning, videre udformning.

Denne process, hvor et sanseindtryk giver anledning til en række associationer – og ofte også adfærds-reaktioner – kaldes for elaboration eller ‘udbygning’: Den oprindelige impuls aktiverer en række relevante ideer, der er tilstrækkeligt tæt associeret med denne, og en automatisk tankeproces udvikler et tilfældig indfald til en mere praktisk realiserbar reaktion, der enten gennemføres eller hæmmes af hensyn til vores taljemål.

Denne process er relevant for alle impulsive handlinger, men er specielt velbeskrevet for den type impulser, der fører til adfærd der har karakter af afhængighed. David J. Kavanaugh har udviklet en teori for hvordan ‘indfald’, dvs. impulsive reaktioner på sanseindtryk eller krops-fornemmelser bliver omsat i handling gennem ‘udbygning’ (eng. elaborations), som er de tilpasninger vi foretager for at kunne omsætte en reklame for land-kyllinger i en adfærd, der omfatter hønse-salat eller popcorn og en hurtig ekspedition til køkkenet.

Denne processe forløber via vores indarbejdede associationer, mellem fødevarer, der i vid udstrækning kan stå i stedet for hinanden og typisk er svært associeret med samme følelse af spise-trang og spise-oplevelse.

 

Regulering af opmærksomhed

 

Den ovenstående beskrivelse er måske en god model eller teori for opmærksomheds-regulering. Men hvordan fungerer regulering af opmærksomhed på et neurologisk niveau? Kan man sige noget om de fysiologiske processer, der gør denne ‘mekanik’ mulig? Hvad siger vores biologiske og neurospykologiske forståelser om opmærksomhed og regulering af opmærksomhed?

Nøglen til dette er de funktioner, som associationer har for indhentning af nye tanker i vores tankeproces. Dette er nemlig en funktion, som er velbeskrevet både på et psykologisk (“software”) niveau og på et biologisk (“wet-ware”) niveau. Den psykologiske funktion er den velkendt effekt at noget minder om noget andet og derfor trækker dette andet ind i vores opmærksomheds-felt.

Den biologiske funktion er måske ikke så almindeligt kendt, men er rimeliget simpel og velbeskrevet: Aktiveringen af et neuron vil øge tendensen til at neuronet affyrer en impuls, der vandrer ud langs neuronets akson og enten øger eller reducerer aktiveringen af de neuroner, som aksonet via synapser er forbundet med. Dette har den effekt, at aktivering af neuroner øger aktiveringen af de neuroner, som det er associeret med. Der er altså et stærkt sammenfald mellem den psykologiske association mellem to ideer og den fysiologiske forbindelse mellem neruoner, der repræsenterer disse to ideer.

Altså eksisterer associationer og idé-mæssige sammenhænge ikke i hjernen uafhængigt af:

a) neuroner, der kan repræsentere idéer og

b) akson-dendrit forbindelser, der kan repræsentere associationer.

Der er altså ikke noget, der minder os om noget andet, uafhængigt af de konkrete fysiologiske strukturer, der formidler en sådan association. Associationer består altså af forbindelser fra det ene neurons axon til det næste neurons vildt forgrenede dendritiske “træ”. Det vil sige den rigt forgrenede struktur, der giver neuronet en fornemmelse af, hvad der pt. foregår i et stort antal andre neuroner. Og gennem disse, hvad der pt. foregår i en myriade af neuroner overalt i hjernen.

Ofte er disse strukturer præget af en netværks-struktur, hvor mange neuroner har gensidige forbindelser til hinanden. Det er nyttigt i forthold til at repræsentere komplekse sammenhænge, hvor en overordnet kompleks størelse, f.eks. en butik, er repræsenteret ved en myriade af enkelte varer, et antal ansatte ekspedienter, bestemte services, en række markedsførings-budskaber, et loge, et navn, en leder og en mere difus karakter.

Hvis vi nævner Lars Larsen og Jysk, så aktiverer vi hele dette netværk med alle dets komponenter, der alle derefter bliver lettere at genkalde efter behov. På et neurologisk niveau fungerer det ved at aktivering af et repræsenterende neuron vil stimulere aktivitet i en række andre komponenter af netværket. Hvis vi i stedet nævner Mærsk, så aktiverer vi et helt andet netværk, med en række andre associationer og forgreninger.

 
 
 
 
 

Eksekutive funktioner og arbejdshukommelse

 

Vores arbejdshukommelse og de centrale eksekutive funktioner har en bestemt afgørende måde at gribe ind i disse processer på: Vi kan øge aktiveringen af ethvert element, der er repræsenteret i vores arbejds-hukommelse. Faktiske er dette stort set det eneste som vores hjerne kan, som hæver den over at være et simpelt lednings-netværk med en række relæ funktioner.

På forhånd er et sæt af ideer altid aktive eller som regel aktive: Ideer, der kan rummes under rubrikken “hvad har vi behov for at gøre nu?”. At blive opmærksom på noget vil sige at vi opfatter noget som relevant for, hvad vi har behov for at fokuser på nu. Denne rummelige kategori af ‘relevante’ tanker er også det man kunne kalde for vores bevidstheds-felt eller vores bevidste opmærksomhed.

Det er denne bevidste opmærksomhed, der afgør, hvordan vores oplevelser, indtryk og tilstand omsættes i adfærd, der sigter på at opretholde vores sikkerhed, magelighed og forplantningsevne, bredt betragtet. Omsætningen fra indtryk til adfærd kan ske ved at lade instinktive reaktioner forløbe uhindret (burger) eller ved at etablere en alternativ kontrolleret adfærd (tun-salat), der er baseret på viden, indsigt, planlægning og målsætninger.

Etableringen af en alternativ adfærd kræver typisk opmærksomhedsregulering: At vi kan bygge på et tilsyneladende uvæsentligt (irrelevant for instinktive reaktioner) element i omgivelserne og rykke nærmere vores målsætning med en egnet adfærd. En situation kan f.eks. rumme et vagt og upåfaldende element af “ledig tid”, hvor vi kan læse på stoffet til en hjemmeopgave, gå en tur, skrive til en ven eller gøre andre ting, som tjener langsigtede målsætninger.

Men dette kræver typisk at vi styrer vores opmærksomhed i bestemte retninger. Eller med andre ord, at vi foretager en effektiv regulering af vores opmærksomhed. Vi har typisk hovedet fuldt af indtryk og reaktioner, der er relevante for vores situation. Og vi har brug for at tilgå en række ideer, informationer, planer og metoder, sådan at vi kan få gjort noget af det som er nødvendigt for at realisere vores planer.

Dette er opgaven for vores centrale eksekutive funktioner. Dette er kernen af hvad vores bevidsthed er i stand til: Regulere og flytte vores opmærksomhed, sådan at vi udnytter de muligheder, der ikke af sig selv bliver omsat i passende adfærd i kraft af at, noget i omgivelserne stimulerer os til en passende adfærd. Regulering af vores opmærksomhed er kernen i vores evne til at gøre dette. Denne regulering giver os muligheden for at ‘flytte os’ i forhold til følelser. Det giver os mulighed for at fokusere på ting som er mere lovende i forhold til at producere resultater. Og det er grundlaget for at få succes med langsigtet planlægning af vores liv.

 
 
 
 
 
 
 

Kilder

 

Jon Kabat-Zinn(1990): Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness, Dell Publishing.

Marsha Linehan og Constance Kehrer (1993): Borderline Personality Disorder, i  Barlow, D. H. (Ed.). (1993). Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (2nd ed.). The Guilford Press.

Nicole Rosenberg (1995): Social færdighedstræning ved borderline personlighedsforstyrrelse, i Merethe Mørch, Nicole Rosenberg og Peter Elsas (red.) “Kognitive Behandlingsformer”. Hans Reitzels Forlag.

Charles Sanders Peirce(1958) : Collected Papers of Charles Sanders Peirce, Vol. 7: Science and Philosophy, Book III,  Philosophy of Mind. 

David J. Kavanagh og Jon May (2005): Imaginary Relish and Exquisite Torture: The Elaborated Intrusion Theory of Desire

 
previous arrow
next arrow
Slider

MediaCreeper