Behandling for depression, apati og anhedoni

Tl;dr: Der findes ikke nogen specifik behandlingsindsats, der er rettet mod apati eller anhedoni. Dette er i sig selv bemærkelsesværdigt, men kan forklares som udtryk for enten manglende viden, eller hensyn til traditioner og faglige idealer.

F√łlelser, sprog og psykiatri

Anhedoni og apati er almindeligt udbredte symptomer på depression. De angår en række afvigelser fra normal sund motivation og sund emotionel funktion. Ordet apati Рog oplevelsen af at være apatisk Рhar en plads i normal sprogbrug, men er ikke central for vores forståelse af depression eller anden psykisk sygdom. Anhedoni bruges mere i forskning og klinisk psykiatri, men har stort set ingen udbredelse i danskeres hverdagssprog. I realiteten er de to begreber overlappende og begge dækker væsentlige fænomener i forbindelse med depression og anden psykisk sygdom. 

apati og behandling for depression

Apati og anhedoni ved depression

Kognitive symptomer angår hvordan vi tænker og hvordan vores tækning, opfattet som årsager, påvirker vores emotionelle tilstande. Tilsvarende angår anhedoni og apati hvordan vores emotionelle tilstande påvirker vores livstiltand, vores oplevelse af verden og vores adfærd i vores verden. 

Hvor kognitive symptome ang√łr f√łlelsers √•rsager, s√• ang√•r anhedoni og apati selve den emotionelle oplevelse og de virkninger som emotionelle reaktioner har p√• vores adf√¶rd. Eller manglende emotionelle reaktioner, som det ses ved depression.¬†

Manglende motivation er et kernesymptom ved depression og p√• mange m√•der definerende for depression. De “negative symptomer” for depression er dominerende i oplevelsen af depression og vores forst√•else af depression, men knap s√• centrale i forst√•elsen af behandling for depression. F.eks. er sprogbrug og definitioner omkring den emotionelle side af depression er ikke specielt udviklede, nuancerede eller n√łjagtige.¬†

‘Anhedoni’ er en term, der i h√łj grad er hentet fra litteraturen om neurologiske sygdomme og problemer. Og nok en term der sj√¶lden anvendes af almindelige menneskesr til at beskrive deres egne oplevelser eller andres.¬†

Definitionen p√• anhedoni er ‘reduceret motivation for fysisk, emotionel eller kognitiv aktivitet’ og d√¶kker alts√• nogenlunde hvad man forst√•r som oplevelsen af depression. Anhedoni var oprindeliget defineret mere sn√¶vert som en manglende evne til at opleve nydelse. Men i psykiatrien blev dette udvidet til at omfatte manglende motivation: manglende interesse og manglende gl√¶de ved aktiviteter, der tidligere blev positivt oplevet.¬†

I de senere år har ny forskning belyst det neuropsykologiske grundlag for anhedoni og apati. Den slags har ofte den virkning, at både den almindelige opfattelse og den videnskabelige definition af anhedoni og apati vil udvikle sig og tilpasse sig den ny viden. 

Apati og anhedoni hos mennesker med depression

Man kan m√•le apati og anhedoni ved brug af besvarelser af unders√łgelses-skemaer og strukturerede interviews. Anhedoni viser sig at v√¶re ekstremt udbredt blandt deprimerede patienter, mellem 85 og 95 % af patienter med klinisk depression angiver at opleve anhedoni i en simpel unders√łgelse. Andre unders√łgelser, der har flere sp√łrgsm√•l ang√•ende anhedoni og s√¶tter flere kriterier for anhedoni, angiver at mindst 37% af mennesker med klinisk depression oplever anhedoni.¬†


Dopamin systemet er påvirket af hæmmende indflydelser fra amygdala og pallidum og aktiverende indflydelser fra hippocampus og nucleus accumbens.

Man kan også spore depressionens hæmmende virkning gennem de nervefibre, der direkte hæmmer dopamins normale aktiverende og motiverende funktion.

Apati og anhedoni har en √łdel√¶ggende indvirkning patienters dagligdags livskvalitet, p√• p√•r√łrendes oplevelser og p√• funktionsniveau og prognose. Det er mindre sandsynligt at man kommer sig hurtigt, hvis man oplever en dybere apati. Graden af apati varierer blandt deprimerede patienter og korrelerer med flere og sv√¶rere symptomer, ringere response p√• behandling og lavere selvrapporteret livskvalitet.

Hvad forklarer det manglende fokus på anhedoni og apati?

Det ville v√¶re rimeligt at antage, at behandling for depression var koncentreret om at modg√• de symptomer, som stort set alle oplever, som de fleste oplever som de mest generende og som i almindelige menneskers forst√•else defininerer lidelsen: Den manglende oplevelse af positive f√łlelser, gl√¶de, interesse og lyst.¬†
Men der findes som nævnt ingen behandling, der er direkte rettet mod disse symptomer. Og det er ikke noget, man traditionelt opfatter som en mangel ved behandlingen. Så hvad forklarer disse fakta og disse holdninger?

En type forklaring kan v√¶re baseret p√• modstriden mellem idealer for behandling og karakteren af apati og anhedoni: De fleste behandlere √łnsker at holde sig t√¶t p√• ‘evidens baseret behandling’ og at undg√• at basere sig p√• subjektive sk√łn og egne opfattelser.¬†¬†

Det kan v√¶re besv√¶rligt for behandlere at forholde sig til subjektive st√łrrelser som lyst og motivation: Det er n√¶rmest umuligt at verificere patienters subjektive vurderinger og angivelser og brug af apati som pejlem√¶rke er derfor baseret p√• tillid til patienters subjektive vurderinger.¬†

At tage udgangspunkt i apati kan alts√• f√łre til ikke bare en grad af usikkerhed, men ofte ogs√• brugen af en sv√¶rm af vurderinger af trov√¶rdigheden, baseret p√• en r√¶kke andre informationer om patienten.¬†

Dette er alts√• b√•de usikkert, kognitivt belastende og i modstrid med generelle idealer for god behandling. S√• apati, anhedoni og subjektive f√łlelser udg√łr et problem i behandling for depression. Dette er m√•ske mere et problem, hvis man er l√¶ge eller psykiater, men ogs√• psykologer har en tradition for at holde sig til evidens baseret behandling og der har v√¶ret en lang udvikling imod st√¶rkere forpligtelse i forhold til at agere ‘evidensbaseret’.¬†

Denne udvikling er dog et problem, hvis subjektive oplevelser faktisk er et kernesymptom og hvis subjektive vurderinger er et n√łdvendigt skridt frem mod behandling af kerne symptomer som anhedoni og apati.

Disse forhold rejser ogs√• et meget afg√łrende sp√łrgsm√•l: Er det et problem at b√•de diagnostisering og behandling af depression har sit tyngdepunkt i en objektiviseret version af depression, hvor fokus er p√• f√łlelsers √•rsager, ikke p√• f√łlelser og ikke p√• deres subjektive virkninger?

Er der gode grunde til at man ikke har en systematiserset behandling rettet mod apati og anhedoni hos patienter med depression? Eller er det mest udtryk for en faglige idealer, der ikke tager substansen af lidelsen tilstrækkeligt alvorligt til at man kan overvinde teoretiske og metodiske problemer?

 

Kilder:

Masud Husain & Jonathan Roiser (2018): Neuroscience of apathy and anhedonia: a transdiagnostic approach


Pauline Belujon, PhD; Anthony A. Grace, PhD (2017) : Dopamine System Dysregulation in Major Depressive Disorders