Borderline, F√łlelser og Biologi

F√łlelser spiller en central og afg√łrende rolle for borderline symptomer. Emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse er defineret bla.a. som pr√¶get af mangelfuld emotionel regulering eller “f√łlelsesm√¶ssig instabilitet”. Men hvad er √•rsagerne til denne ustabilitet? Hvad er den biologiske forklaring p√• mangelfuld emotionel regulering? Har DAT-teorien for behandling af borderline personlighedsforstyrrelse en god forklaring p√• hvorfor nogle individer udviklinger borderline symptomer som emotionel dysregulering?

Dialektisk Adfærds Terapi og Emotionel Regulering

DAT-behandling dominerer moderne psykiatrisk h√•ndtering af borderline patienter og klienter. Dette er velfortjent, da DAT/DBT udg√łr et v√¶sentligt og sine steder stort fremskridt i forhold til den brogede blanding af psykodynamisk og kognitiv terapi, der pr√¶gede psykiatriske tilbud inden DAT-behandling blev almindeligt udbredt i l√łbet af de seneste 20 √•r.

Vurderinger af DAT er s√•ledes typsik sket relativt til de psykodynamiske forst√•elser, som tidligere var dominerende. Og i denne sammenligning klarer DAT sig ekstremt godt p√• de fleste v√¶sentligste punkter. F√łrst og fremmest er DAT behandlingen baseret p√• en bio-psyko-social forst√•else af psykiatrisk behandling og er s√•ledes langt mere rationel og videnskabeligt velfunderet end de psykodynamiske teorier.

Psykodynamisk t√¶nkning har en tendens til at basere sig p√• en sv√¶ver tradition af psykodynamiske forg√¶ngere og at se bort fra biologiske perspektiver, hvis disse ikke umiddelbart bekr√¶fter de psykodynamiske antagelser. Dette var givetvis n√łdvendigt i psykologiens f√łrste sp√¶de stadie, men tiden er l√łbet fra en s√•dan praksis.

Tilsvarende må DAT efterhånden vurderes på egne premisser og i mindre grad på baggrund af datidens værre alternativer. Og hvor DAT klarer sig glimrende relativt til psykodynamiske teorier for borderline, så ser det mindre lovende ud, når man ser kritisk på teorien ud fra nutidige standarder.

Borderline og F√łlelser

DATs manglende forklaring på emotionel dysregulering

Emotionel dysregulering er et centralt og afg√łrende element i DAT-teorien for borderline personlighedsforstyrrelse. Man skulle derfor forvente at kunne finde forklaringer p√• hvordan og hvorfor nogle udvikler en ringe emotionel regulering og de borderline symptomer, der f√łlger heraf.¬† Men ser man n√¶rmere p√•¬† en r√¶kke eksempler p√• Linehan’s og DAT’s redeg√łrelse for √•rsagerne til mangelfuld emotionel regulering hos borderline klienter, s√• er resultatet ikke hvad man kunne h√•be p√•.

I DAT-f√¶rdighestr√¶ningsmanualen (Linehan, 1993b) findes en kort sektion, med titlen “Den mangelfulde f√łlelsesregulerings patogenese”. “Patogenese” er l√¶ge-jargon for en sygdoms “opst√•en og udvikling”. S√• denne sektion burde alts√• indholde en beskrivelse af √•rsagerne til den mangelfulde emotionelle regulering. Men det er ikke hvad man finder, n√•r man n√¶rl√¶ser teksten. I stedet opregnes en lang r√¶kke af sandsynlige virkninger af mangelfuld emotionel regulering, virkninger man kan genkende som typiske tr√¶k og symptomer hos borderline klienter. Men alts√• ikke noget om, hvorfor, hvordan eller gennem hvilke trin den emotionelle regulering bliver s√• forholdsvis sv√¶kket i denne klient-gruppe.

Det nævnes at:

“…en brist i denne evne f√łrer til kaos i adf√¶rden…” og at¬†“…man kan forst√• den adf√¶rd, som kendetegner borderline klienter, som en f√łlge af bristende f√łlelsesregulering og ineffektive strategier for at regulere f√łlelser.”

Det nævnes også, at parasuicidal adfærd og selvskadende adfærd kan opfattes som effektive men dysfunktionelle former for emotionel regulering, der giver resultat på kort sigt men skaber langsigtede problemer. Disse strategier ses altså som dårlige erstatninger for en god og effektiv emotionel regulering.

Det n√¶vnes desuden at sv√¶kket emotionel regulering f√łrer til en utilstr√¶kkeligt identitetsf√łlelse og en oplevelse af tomhed, hvilket jo er andre typiske borderline symptomer.

Mangelfuld emotionel regulering ses som √•rsag til forstyrret oplevelse af personlig identitet, og en ringere evne til at udtrykke f√łlelser p√• en hensigtsm√¶ssig m√•de, flere kaotiske relationer, mere impulsiv adf√¶rd og mere vrede. Men der er intet i denne sektion, der angiver hvorfor eller hvordan man b√łr forvente, at et invaliderende milj√ł kan f√łre til mangelfuld emotionel regulering. Dette til trods for at Linehan gentagne gange angiver emotionel dysregulering som en prim√¶r dysfunktion hos borderline patienter: “BPD is primarily a dysfunction of the emotion regulation system” (Linehan & Kehrer, 1993).

Den emotionelle dysregulering beskrives yderligere som udtryk for tre forhold:
  • En √łget sensitivitet over for emotionelle stimuli
  • Intense emotionelle reaktioner
  • En langsom tilbagevenden til en mere neutral normal-tilstand
Yderligere nævnes:
  • Vanskeligheder i forhold til h√¶mning af f√łlelses-motiveret dysfunktionel adf√¶rd
  • Manglende evne til at organisere adf√¶rd, der er rettet mod opn√•else af m√•ls√¶tninger uafh√¶ngigt af den aktuelle emotionelle tilstand
  • Vanskeligheder i forhold til at √łge eller reducere fysiologisk aktivering (Eng. ‘arousal’)
  • Vanskeligheder i forhold til at distrahere sin opm√¶rksomhed v√¶k fra emotionelt provokerende stimuli

Disse forhold angiver altså, at det som mere bredt betragtes som selvkontrol eller adfærdskontrol også spiller en rolle. Sådan forstået at en mere effektiv selvkontrol ville kunne reducere de problemer, der skyldes emotionel sårbarhed, som beskrevet i de tre punkter ovenfor.

Et andet relevant afsnit i DAT-behandlingsmanualen (Linehan, 1993a), har titlen “biologiske underbygning” og burde give os et indblik i de biologiske mekanismer bag emotionel s√•rbarhed.¬† Og i dette afsnit skriver Linehan: “De relevante mekanismer for emotionel regulering er uklare, men vanskeligheder i det limbiske systems reaktivitet og opm√¶rksomhedskontrol kan vise sig at v√¶re vigtige…”, “‘Biologiske √•rsager kan t√¶nkes sig at v√¶re alt fra genetiske indflydelser til ufordelagtige forhold eller udviklinger under graviditeten til √•rsager i barnets tidlig udviklingsmilj√ł, der kan p√•virke udviklingen af hjerne og nervesystem.”

Linehan nævner desuden at nogle borderline individer har vist sig at have en lav tærskel for aktivering af limbiske strukturer og et delvist overlap mellem en sådan lav tærskel, egentlige epileptiske symptomer og borderline personlighedsforstyrrelse. Og nævner at nogle patienter har responderet positivt på anti-epileptisk medincinering, der har sin virkning i det limbiske system. I resten af afsnitttet nævner Linhan en lang række sporadisk interessante/relevante bidrag fra forskningen, der muligvis kan forklare den emotionelle dysregulerings patogenese, men intet bliver uddybet til andet eller mere end antydninger af en forklaring.

S√• det billede en kritisk l√¶sning af de relevante afsnit giver, er at der ikke eksisterer en egentlig teori for udviklingen af emotionel dysregulering, men at DBT/DAT bygger p√• en meget klar og praktisk forst√•else af, hvad emotionel dysregulering bet√•r i: √ėget sensitivitet, mere ekstreme reaktioner og en langsommere tilbagevenden til normaltilstand.

Dette afsnit f√łlges af en r√¶kke mere detaljerede redeg√łrelser for hvordan mij√łfaktorer i “det invaliderende opv√¶kstmilj√ł” negativt pr√¶ger barnet, p√• m√•der der g√łr borderline symptomer mere forst√•elige og naturlige. Det er denne detaljerede forst√•else for faktorer i det psykologiske milj√ł og deres konsekvenser i form af borderline symptomer, der er forcen i Linehans DAT teori. Den biologiske del af den “bio-psyko-sociale” teori synes idag en anelse p√•klistret, umotiveret og mangelfuld.

Dette er selvf√łlgelig et problem, n√•r man skal v√¶lge metoder til at fremme en bedre eller mere effektiv emotionel regulering: Uden et klart teoretisk grundlag, der kan sige hvordan og hvorfor en sv√¶kket emotionel regulering f√łrerr til borderline symptomer, s√• kan det blive g√¶tv√¶rk, hvilke metoder, der er bedst egnet til at modg√• eller kompensere for den sv√¶kkede emotionelle regulering. Dette forekommer – ogs√• set i lyset af svigtende behandlingsresultater – at v√¶re et v√¶sentligt og ul√łst problem.

Dette skyldes uden tvivl mest den udvikling som neuropsykologien har gennemf√łrt de seneste 30 √•r og er ikke noget man med nogen ret kan laste Linehan for. Omvendt er det m√•ske p√• tide at skitsere en mere detaljeret teori for, hvordan biologiske forhold indvirker p√• borderline symptomer og mere specifikt p√• den mangelfulde emotionelle regulering, der synes at v√¶re kernen i borderline lidelsen.

Kilder:

Marsha M. Linehan & Konstance A. Kehrer (1993) Borderline Personality Disorder, In D. H. Barlow (Ed.) (1993) Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (2nd ed.). New York: The Guilford Press.
Marsha M. Linehan (1993a): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, The Guilford Press.
Marsha M. Linehan (1993b): Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder, The Guilford Press.