Borderline og robusthed

Borderline sårbarhed og robusthed

Boderline lidelsen forstås idag ud fra Dialektisk Adfærds Terapi eller DAT. Men det betyder ikke, at man har en fuld forståelse af lidelsen, dens årsager eller den bedste behandling af borderline. Nye tanker omkring årsager, diagnose og behandling tager udgangspunkt i sårbarhed og robusthed eller modstandsdygtighed.

Borderline diagnosen har f√łrt en omtumlet tilv√¶relse. M√•ske meget passende, men ikke specielt godt for behandling eller behandlingsresutlater. Da borderline klienter typisk ikke har nogen fysiologiske afvigelser, der er til at f√• √łje p√•, s√• har man v√¶ret henvist til at definere lidelsen ud fra adf√¶rdstr√¶k.

F√łrste fors√łg p√• dette var mest baseret p√• andre diagnosers typiske udtryk: Bordeline diagnosen blev en slags mellemting mellem neurose og psykose. Borderline psykose eller gr√¶nsepsykose, som man tidligere kaldte det. Dette var dog hverken en pr√¶cis eller produktiv m√•de at forst√• lidelsen p√•: Det var ikke givet at en gr√¶nsepsykose nogen sinde kunne udvikle sig til en egentlig psykose. Og forst√•elsen af borderline som en “mellemting” resulterede ikke i hverken indsigt i adf√¶rd eller ny effektiv behandling.

Ved at fokusere begrebet om splitting, begyndte man at f√• en mere pr√¶cis opfattelse: Dette ledte opm√¶rksomheden hen p√• de forholdsvis ekstreme emotionelle reaktioner, som er typiske for borderline klienter, og de bagvedliggende tankem√łnstre, der producerer disse ekstreme reaktioner. Dette f√łrste med tiden til en mere kogntivt baseret opfattelse af boderline diagnosen og Linehans kognitive DAT-teori for borderline (Dialektisk Adf√¶rds Terapi) er nu den dominerende forst√•elsesramme for borderline behandling.

Men det betyder ikke, at vi har forst√•et til fulde, hvad der er √•rsager, virkninger og god behandling for borderline problemer og symptomer. Faktiske er der meget, der tyder p√• at der er langt igen, f√łr vi har en fuld forst√•else af lidelsen og den bedst mulige behandling.

En af de meste interessante udviklinger i den senere tid er et fors√łg p√• at formulere en forst√•else ud fra ny viden om s√•rbarhed og robusthed. Et hold af forskere omkring Peter Fonagy (2017) er ledende inden for denne udvikling og er igang med at udvikle dette perspektiv.

En af grundene til, at man har v√¶ret utilfreds med den nuv√¶rende praksis, er at borderline klienter meget sj√¶ldent udviser et forl√łb over tid, der svarer til de sn√¶vre og klart adskilte kategorier, som man beskriver i diagnostiske manualer. Her er borderline diagnosen angivet som udtryk for en r√¶kke symptomer, der er klart afgr√¶nsede som type og i forhold til varighed. Men dette svarer meget d√•rligt til de faktisk klient-forl√łb som kan iagttages.

Man er også i stigende grad blevet opmærksom på at transdiagnostiske træk præger klienterne. Altså træk, der udtrykker sig gennem forskellige diagnoser på forskellige tidspunkter. Det mest kendte eksempel er, at de forskellige diagnoser,angst og depressioner typisk er udtryk for samme sårbarhed og typisk optræder på forskellige stadier i klientens liv.

Specielt n√•r der er mange og sv√¶re symptomer, vil det kliniske billede variere over tid. Det kan f.eks. v√¶re at en diagnose for adf√¶rdsforstyrrelse (conduct disorder) senere √¶ndres til en depressions-diagnose. Der ses ogs√• typisk en h√łj grad af sammenfald mellem symptomer hos de med en angst- eller depressions-diagnose, og de med en diagnose for en personlighedsforstyrrelse, s√•dan at man har symptomer for to eller flere diagnoser og ofte har begge diagnoser p√• forskellige tidspunkter.

Man har derfor set på muligheden for at revidere det samlede diagnose-system for personlighedsforstyrrelser på en måde, der bedre svarer til det billede man har af virkelige klinter og patienter. Holdet omkring Peter Fonagy har specielt set på mulighederne for at integrere den mentaliserings-forståelse som præger deres opfattelse af psykiske lidelser.

Der er tre hoved elementer i den nye tankegang:

Mentaliserings-evne: Mentalisering er en forståelse af vores adfærd ud fra vores evner og tendenser til at forstå vores indre tilstande: egne og andres intentioner, motiver og handlinger. Mentalisering er altså afkodning af andres og egne situationer, motiver, intentioner og tilpasning af vores adfærd ud fra det billede vi har af disse.

S√•rbarhed over for psykisk lidelse udtrykt som en P-faktor, der angiver hvor s√•rbar man er over for en r√¶kke psykiske lidelser men ikke angiver hvilken lidelse man eventuelt vil f√•. En h√łj p-faktor kan alts√• betyde at man er s√•rbar over for angst og dression, men vil ikke angive hvorn√•r, hvorfor eller hvilken lidelse, der senere bliver en realitet, hvis man f.eks. er meget belastet over tid.

Generel tillid, der giver mulighed for at indhente nye forståelser, metoder, strategier og erfaringer fra andre i vores sociale omgivelser. Denne faktor har betydning for hvor hurtigt og effektivt vi lærer at håndtere vores problematiske sider og symptomer.

PASTOR og robusthed

Centralt i denne forst√•else af borderline symptomer er begrebet om robuste reaktion, der er en samlebetegnelse for reaktioner, der er tilstr√¶kkeligt positive til, at negative vurderingen ikke f√łrer til en kaskade af negative emotionelle reaktioner eller negative (dvs. u√łnskede) adf√¶rdsreaktioner.

Fors√łg p√• at skabe forandringer p√• det niveau, hvor individets reaktioner og h√•ndtering ikke er “robust”, anses i denne optik for at v√¶re af begr√¶nset virkning. Fonagy og co. mener alts√•, at de har kunnet s√¶tte fingeren p√• en v√¶sentlig √•rsag til at behandling af borderline personlighedsforstyrrelse ikke er s√• effektiv, som den kunne v√¶re.

Fonagy og co. bygger deres opfattelse af borderline lidelsen p√• en teori om robusthed kaldet PASTOR. PASTOR er et akronym for Positive Appraisal Style Theory of Resilience, alts√• noget i retning af ‘teorien for positiv vurderings-stil og robusthed’.

Formuleringen af teorien for robusthed bygger p√• appraisal teori, der beskriver hvordan sansedata skaber emotionelle og adf√¶rdsm√¶ssige reaktioner via en r√¶kke subjektive vurderinger, der i h√łj grad er medvirkende √•rsager til aktiveringen af det konkrete adf√¶rdsm√łnster, p√• basis af disse sansedata. Alts√• en teori om, hvordan subjektive reaktionsm√łnstre, ‘appraisals’ eller vurderinger, er den afg√łrende for vores f√łlelser. Dette er alts√• forklaring p√• forskellen mellem to individers forskellige reaktioner p√• den samme situation.

Der er i denne forst√•else tre forskellige niveauer, hvor en positiv stil for vurderinger medf√łrer robusthed:

1. En generel positiv vurderings eller appraisal stil, hvor situationer vurderes til at være så positive som muligt. Dette er altså samtidigt en tendens til at man undgår katastrofetænkning, negativ tænkning og negative reaktioner: Ved at man vælger at opfatte ting så lyst og positivt som muligt reduceres tendensen til negative automatiske tanker.

Et problem kan i denne optik formuleres som ‘et gammelt problem’, ‘godt p√• l√¶ngere sigt’, ‘et kendt problem’, ‘en irritation’ og lignende formuleringer, der placerer problemet i en kontekst, der som helhed er positiv. En positiv appraisal-stil er den grundl√¶ggende form for robusthed, som alle andre former for robusthed bygger p√•. Andre former for robusthed virker alts√• ved at √łge denne form for robusthed og det er denne formulering af positive tolkninger, der udg√łr kernen i robusthed og som er afg√łrende for psykisk sundhed.

2. Positive reappraisals eller omfortolkninger: Ved mildt belastende situationer opn√•s positive appraisals ved at kategorisere situationen som v√¶rende positiv i sammenligning med tidligere situationer (som f.eks. var v√¶rre og som blev mestret). Ved sv√¶rt belastende situationer, der er tilstr√¶kkeligt negative til at udl√łse automatiske negative appraisals (automatiske negative tanker/NATs), opn√•s en positiv appraisal gennem en positiv re-vurdering, hvor man modg√•r den automatiske process med en mere positiv vurdering. Dette kan enten ske automatisk og vanem√¶ssigt eller overlagt og som en bevedst strategi til at undg√• negative tilstande.

3. Den positive revurdering af st√¶rkt negative situationer kr√¶ver en tilstr√¶kkelig kapacitet for undertrykkelse eller fortr√¶ngning af den oprindelige negative tolkning af situationen, der er baseret p√• negative vurderinger/appraisals. Det kr√¶ver samme type overskud at undertrykke og fortr√¶nge den emotionelle reaktion p√• den negative tolkning. Dette angiver alts√•, hvordan overskud og regulerings-kapacitet udg√łr et centralt og v√¶sentligt element i robusthed og psykisk sundhed.

En positiv vurderingsstil udg√łr alts√• et beskyttende lag mod p√•virkninger fra stressende og belastende omst√¶ndigheder, hvilket reducerer borderline s√•rbarhed og skaber √łget robusthed.

 

 

 

Kilder:

 

Peter Fonagy, Patrick Luyten, Elizabeth Allison og Chloe Campbell (2017): What we have changed our minds about: Part 1. Borderline personality disorder as a limitation of resilience

Raffael Kalisch, Marianne B. M√ľller og¬† Oliver T√ľscher (2015): A conceptual framework for the neurobiological study of resilience