Dobbeltdiagnose og impulsivitet

Impulsivitet er angivet som en etiologisk faktor i udviklingen af borderline personlighedsforstyrrelse. Men forst√•elsen af impulsitivetens rolle er ufuldst√¶ndig og begr√¶nset. Men hvis man skal forst√• den rolle impulsivitet spiller i udviklingen og opretholdelsen af borderline lidelsen, kr√¶ver det st√łrre opm√¶rksomhed rettet mod de mange forskellige facetter af f√¶nomenet impulsivitet! Hidtil er impulsivitet blevet opfattet som en simpel st√łrelse, men ny forskning viser at det m√•ske er mere kompliceret.

Dobbeltdiagnose

En væsentlig hindring for forskerere og behandlere er, at der ikke er nogen fælles praktisk forståelse af begrebet impulsivitet. En gennemgang af forskningen viser at impulsivitet af forskelige forfattere blevet defineret som:

  • tendensen til at handle med mindre omtanke end andre mennesker
  • ubevidst risiko-villighed
  • tankel√łs handling
  • manglende evne til at h√¶mme handlinger, der har negative konsekvenser
  • at man foretr√¶kker hurtig bel√łnning frem for langsigtet handling
  • at man forestr√¶kker den lette vej til bel√łnninger
  • manglende evne for udholdenhed i m√•l-forf√łlgelse
  • √łget behov for stimulering / underholdning
  • kort opm√¶rksomheds-vidde
  • vanskeligheder med at vente

De mange forskellige definitioner på impulsivitet viser at emnet er mere kompliceret end det umiddelbart forekommer og at der er brug for en omfattende og precis forståelse.

Dobbeltdiagnose og diagnostiske test

Som grundlag for en vurdering af impulsivitet som kerneproblem blev forskellige mål for impulsivitet sammenlignet med antallet og graden af borderline symptomer. Traditionelle mål af impulsivitet som personlighedstræk: Målinger af impulsivitet med Barret Impulsivity Scale, BIS-11 er forbundet med graden af borderline symptomer, diagnose og behandlings prognose. I sammenligning med bipolare eller andre personlighedsforstyrrelser har borderline patienter dårlige mål for impulsivitet (BIS). Impulsivitet målt med BIS korrelerer med antallet af borderline symptomer hos 747 studerende. Impulsivitet målt med Tridimentional Personality Questionaire korrelerer med sværhedsgraden af borderline-symptomer.

Måling af Impulsiv Agression

Agression opdeles normalt i planlagt agression og impulsiv aggression.¬†Buss-Durkee Hostility Inventory – BDHI m√•ler syv agression dimensioner: fysisk agression, indirekte agression, irritabilitet, negativisme, surhed, mist√¶nksomhed og verbal agression.¬†Man har ogs√• fundet at m√•ling af 5-HT (serotonin) angiver agressions niveau: Lave niveauer af 5-HT) korrelerer med en h√łj rate af agressiv adf√¶rd.¬†Sammenlignet med indlagte deprimerere patienter har borderline patienter vist sig at have h√łjere niveauer af impulsiv agression.¬†Impulsiv agression m√•lt med BDHI korrelerer med selvmordsfors√łg hos borderline patienter.¬†PET-scanninger (positron emision tomografi) viser reduceret response i serotonin kredsl√łb i prefrontal cortex (orbital frontal, ventral medial og cingulate omr√•der).¬†Disse omr√•der er forbundet med amygdala og menes at v√¶re v√¶sentlige for emotionel regulering.¬†Tilsvarende er aktiviteten i prefrontal cotex generelt lavere for patienter med impulsiv aggression.¬†Medicinering som f√łrer til h√łjere serotonin-aktivitet (SSRI-medikamenter) f√łrer til reduceret agressivitet hos borderline patienter.¬†Selv-angivelser tyder p√• at impulsivitet, impulsiv agression og affekt dysregulering ikke er sepperate processer, men elementer som samlet bidrager til den h√łje frekvens af sociale konflikter, impulsive handlinger og selv-skadende handlinger, som er typisk for borderline lidelsen.

Dobbeltdiagnose og delay discounting Рmindre værd senere

N√•r en bel√łnning f√łrst kan modtages senere vil dens v√¶rdi nedskrives med en faktor som er afh√¶ngig af forsinkelsens l√¶ngde.¬†Delay discounting findes som det kontante bel√łb, som subjektivt svarer til 1000 $ med forsinkelse .¬†P√• den m√•de vil 738 $ nu svare til 1000 $ om ¬Ĺ √•r, for ikke klinisk kontrolgruppe deltager.¬†For borderline patienter vil 489 $ nu svare til 1000 $ om ¬Ĺ √•r!¬†Kursen p√• 1000 $ er altid lavere, hvis der er tale om en forsinket bel√łnning. Men denne nedskrivning sker mere drastisk for borderline patienter og endnu mere drastisk for borderline og misbrugs patienter. Nedenfor ses en graf, der angiver nedskrivningen i forhold til forsinkelsens l√¶ngde for borderline, for borderline og misbrug og for MC (en matched kontrolgruppe).

Dobbeltdiagnose: Delay discounting bliver mere markant ved dobbelt diagnose! Delay discounting er en tendens til at nedvurdere fordele der f√łrst er aktuelle ude i fremtiden. Jo mere impulsiv man er, jo mere nedskriver man v√¶rdien af fremtidige gevinster. Dette m√łnster giver en tendens til at handle kortsigtet og ofte risiko-betonet.
Dobbeltdiagnose: Delay discounting bliver mere markant ved dobbelt diagnose! Delay discounting er en tendens til at nedvurdere fordele der f√łrst er aktuelle ude i fremtiden. Jo mere impulsiv man er, jo mere nedskriver man v√¶rdien af fremtidige gevinster. Dette m√łnster giver en tendens til at handle kortsigtet og ofte risiko-betonet.

Delay discounting er en faktor n√•r man prioriterer sine m√•ls√¶tninger og v√¶lger sin adf√¶rd. Det er meget v√¶rd at v√¶re rask og kunne tale og derfor er det vigtigt at k√łre med cykelhjelm. Men det er for det meste noget der f√łrst er meget v√¶rd senere. Det er ikke s√• meget v√¶rd at se cool ud i trafikken, men det er noget man oplever v√¶rdien af med det samme. En langsigtet prioritering vil fokusere p√• at undg√• hjerneskade, men en korsigtet strategi vil se mere p√• hvordan man ser ud n√•r man cykler.

Hvis man typisk har meget “delay discounting” vil balance tippe til fordel for de kortsigtede hensyn. Det vil pr√¶ge ens tilv√¶relse kraftigt, hvis man konsekvent nedprioriterer langsigtede hensyn.¬†Delay discounting m√• f.eks. antages at v√¶re relevant for selvskadende adf√¶rd, selvmordsadf√¶rd, og valget af en r√¶kke kortsigtede strategier, f.eks. brug af stoffer, medicin og alkohol.¬†¬†¬†B√•de selvskadende adf√¶rd, borderline selvinvalidering og andre former for selvdestruktiv adf√¶rd tjerner kortsigtede f√łlelsesm√¶ssige behov, p√• bekostning af langsigtet stabilitet, selvv√¶rd og social udst√łdelse.

Patienter med borderline diagnosen har typisk meget delay discounting og meget kortsigtet adf√¶rd. Linehan angiver f.eks. at selvmordsadf√¶rd typisk er motiveret af negative indre tilstande og havde til form√•l at distrahere fra disse og genvinde en mere normal tilstand. Mange af de mest kortsigtede strategier har den funktion, at man kortvarigt l√łfter sit hum√łr og sine emotionelle tilstand.

Resultatet af denne unders√łgelser er at patienter med dobbeltdiagnose er mere pr√¶get af denne form for impulsivitet end b√•de raske personer i en matchet kontrolgrupe og mere end patienter, der kun har diagnosen borderline. Er dette forklaringen p√• at patienter med dobbeltdiagnose har ringe prognose? Og hvad er baggrunden for eller √•rsagen til denne h√łje grad af impulsivitet hos patienter med dobbeltdiagnose?

Impulsivitet og Borderline/misbrugs dobbeltdiagnoser

M√•linger viser at patienter med dobbeltdiagnoser har h√łjere grad af impulsivitet end patienter med √©n af de to diagnoser.
Trull et al. har skitseret flere teoretiske modeller, som kan forklare udvikling og opretholdelse af borderline og misbrug.
Trull angiver familie historik med psykopatologi og genetisk/biologisk disponering for impulsivitet som en vigtig etiologisk faktor.

Dette underbygges med henvisning til den stærke arvelighed af impulsivitet. Arveligheden  af impulsivitet kan tænkes at være båret af en arvelig tendens til lave niveuer af seretonin og/eller 5HT, men der er også resultater som taler imod dette link.

Det synes holdbart at antage at biologiske tendenser, der har konsekvenser for psykologisk funktion, udg√łr en del af grundlaget for impulsiv adf√¶rd hos borderline- og misbrugs-patienter.¬†En anden kilde kan v√¶re den gensidige indflydelse mellem impulsivitet og opv√¶kstmilj√ł, hvor impulsivitet f√łrer til d√•rligere opv√¶kstbetingelser og d√•rlige opv√¶kstbetingelser f√łrere til mere impulsivtet.¬†Desuden har nogle unders√łgelser vist at barndomstraumer kan f√łre til 5-HT mangel og dermed reduceret serotonin funktion.

 

 

Kilder:

Coffey SF, Schumacher JA, Baschnagel JS, Hawk LW, Holloman G (2011): Impulsivity and risk-taking in borderline personality disorder with and without substance use disorders

Trull TJ, Sher KJ, Minks-Brown C, Durbin J, Burr R. (2000) : Borderline personality disorder and substance use disorders: a review and integration.