F√łlelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse

 

 
 
 
Indhold:
 

F√łlelsesregulering er central for behandling af borderline
Mindfulness √łvelser og kogitiv terapi
Arbejdshukommelse definition
Forbedring af arbejdshukommelse gennem meditativ praksis
Regulering af opmærksomhed
Eksekutive funktioner og arbejdshukommelse
Kilder

 

 
 
 

F√łlelsesregulering er central for behandling af borderline

 

Man har l√¶nge vidst at regulering af f√łlelser er en afg√łrende udfordring for alle med borderline symptomer. Nicole Rosenberg (1995) har opregnet en liste over de grundl√¶ggende problemer som man fors√łger at modg√• med f√¶rdighedstr√¶ning for borderline klienter:
 
  1. Mangelfuld regulering af f√łlelser og emotionelle reaktioner. Dette f√łrer typiske til affekt-tilstande, der er belastende oplevelser, vanskelige at h√•ndtere og typisk motiverer til selv-destruktiv adf√¶rd af forskellige art.
  2. T√¶nkning, der er farvet og pr√¶get af f√łlelser: Splitting og udbredt brug af dikotome kategorier (mods√¶tningsbaserede kategorier). Alts√• det, som man popul√¶rt kender som sort-hvid t√¶kning uden tilstr√¶kkelige nuancer imellem. En gennemf√łrt plan opfattes enten en total fiasko eller en storsl√•et triumf. Individer vil blive elsket eller hadet, i begge tilf√¶lde med stort intensitet. Det kan ogs√• v√¶re t√¶nkning, der er st√¶rkt pr√¶get af enten rigiditet eller en flagrende og usammenh√¶ngende process.
  3. Dysregulering af adf√¶rd, impulshandlinger: Alkoholforbrug, brug af stoffer, overspisning, overforbrug af penge, impulsive seksuelle forhold, hasarderet k√łrsel.
  4. Dysregulering af selvbillede og identitetsopfattelse. Det kan v√¶re problemer eller uklarheder omkring personlig, professionel eller seksuel identitet. De er ofte en mangel p√• konsekvent retning, udvikling af langsigtede m√•ls√¶tninger og en konsekvens i livsf√łrelsen.
  5. Dysregulering af sociale forhold, kaotiske venskabs- eller k√¶resteforhold, pr√¶get af konflikter, brud og ‘desperate fors√łg p√• at undg√• at blive svigtet’.
 
Alle disse problemer relaterer sig til manglende regulering og svagheder i hjernens eksekutiv funktioner, relativt til de forholdsvis store belastninger, som er typiske for borderline klienter. DAT færdighedstræning tager sigte på en bedre håndtering af disse forskellige udfordringer gennem optræning af forståelser, strategier og færdigheder.
 

Mere specifikt er behandlingen fokuseret på at opnå fremskridt i forhold til 5 udfordringer, som typisk er aktuelle for borderline klienter:

  • H√¶mning af f√łlelses-afh√¶ngige dysfunktionel (selvdestruktiv) adf√¶rd.
  • Organisering af adf√¶rd i forhold til m√•ls√¶tninger, der er uafh√¶ngige af den aktuelle f√łlelses-tilstand.
  • Reduktion eller for√łgelse af energi-niveau og regulering af den psykomotoriske tilstand efter behov.
  • Distraktion fra f√łlelsesm√¶ssigt provokerende stimuli.
  • Bevidst oplevelse af emotionelle reaktioner uden at man enten ‘tr√¶kker sig’ eller producerer sekund√¶re emotionelle reaktioner.

Det er vigtigt at bem√¶rke at denne liste blev fulgt op med en bem√¶rkning om at: “…mens den pr√¶cise mekanisme for dysregulation af f√łlelser stadig er uafd√¶kket, er det sandsynligt at biologiske faktorer spiller en afg√łrende rolle”. (Linehan, 1993). DAT var alts√• et vellykket fors√łg p√• at skabe et beahandlings- og f√¶rdighedstr√¶nings-program p√• basis af en ufuldkommen viden om de forskellige processer, der gav anledning til borderline symptomer. Centralt i denne f√¶rdighedstr√¶ning er brugen af opm√¶rksomheds-regulering og optr√¶ning af denne evne gennem praktiseringen af mindfulness.

 

F√łlelsesregulering og borderline personlighedsforstyrrelse

 

 

Mindfulness √łvelser og kognitiv terapi

 

 

Historisk er dette fokus p√• opm√¶rksomheds-regulering udsprunget af relativt d√•rlige erfaringer med f√¶rdighedstr√¶ning, der alene var baseret p√• indl√¶ring og brug af bedre alternative strategier. Det viste sig at borderline klienter, der var blevet effektivt undervist og faktisk i h√łj grad mestrede brugen af en r√¶kke alternative strategier, ikke havde den forventede gavn af disse. I situationer hvor de indl√¶rte f√¶rdigheder ville v√¶re relevante, forfaldt klienterne typiske til deres etablerede reaktionsm√łnster i stedet for at bruge deres f√¶rdigheder.

Man tog dette som udtryk for at klienter, n√•r de i en konflikt-situation oplevede tilstr√¶kkelig stort press eller stress, ikke var i stand til at genkalde og anvende deres indl√¶rte f√¶rdigheder. Mindfulness baseret f√¶rdighedstr√¶ning blev l√łsningen p√• dette: Ved at starte med en optr√¶ning i bedre brug af opm√¶rksomhed h√•bede man at skabe tilstr√¶kkelig overskud til at g√łre brugen af bedre alternative strategier tilg√¶ngelig for klienten.

P√• tidspunktet hvor DAT behandlingsprogrammet blev udviklet var der er meget l√łs og vag forst√•else af eksekutive funktioner. Man havde en vag og famlende forst√•else af hvordan eksekutive funktioner og f√łlelser p√•virkede hinanden. Men en l√¶ge – Jon Kabat-Zinn – havde gode erfaringer med at undervise smertepatienter i en r√¶kke forskellige meditative √łvelser og yoga tekniker. Noget han beskrev under betegnelsen mindfulness og som senere blev inspiration for en r√¶kke nye kognitive behandlingsmetoder, herunder Marsha Linehan’s Borderline DAT-behandling.

Siden har man f√•et en noget mere detaljeret viden om de processer, der indg√•r i regulering af f√łlelser og andre eksekutive funktioner. Og de viser sig at regulering af opm√¶rksomhed er afg√łrende for disse funktioner.

 
 
 

Arbejdshukommelse definition

 

Vores opm√¶rksomhed er grundl√¶ggende for vores psykiske og psykologiske funktion. Det er forl√łbet af vores opm√¶rksomhedsprocesser, der resulterer i alle de v√¶sentlige produkter af vores sinds aktivitet: F√łlelser, beg√¶r, forste√•else, omsorg, l√¶ring, handling, planl√¶gning og gennemf√łrelse af planer.

Men hvordan kan man overhovedet styre sin opmærksomhed? Der er tilsyneladende ikke noget rat, som man kan dreje på, som i en bil. Så hvordan kan man rette sin opmærksomhed mod noget bestemt eller væk fra noget bestemt?

Det viser sig at vores arbejdshukommelse er n√łglen til denne process. Indholdet af vores arbejdshukommelse er nogenlunde det vi bredt opfatter som vores bevidsthedsfelt eller vores v√•gne dagsbevidsthed. Her er elemeter fra sansning repr√¶senteret, s√• snart vi er bevidste om dem. Her er elementer fra vores hukommelse eller erfaring repr√¶senteret s√• snart vi ‘kommer i tanke’ om dem.

 
Man kan opfatte arbejdshukommelsen som et samleb√•nd, der hele tiden bev√¶ger sig, hvor alting efterh√•nden forsvinder ud igen, men hvor de tanker man g√łr sig p√• basis af indholdet afg√łr, hvilke nye elementer, der hentes ind og “fyldes p√•” samleb√•ndet.
 

Kontrol over hastigheden p√• dette samleb√•nd, og kontrol over hvilke elementer, der hentes ind, er det, som udg√łr udfordringen for opm√¶rksomhedsregulering.¬†¬†Det vil sige at n√łje og overlagt selektion af hvilke elementer i arbejdshukommelsen opm√¶rksomheden rettes mod og den ‘import’ af nye elementer til overvejelse, som er en funktion af denne selektion, udg√łr kernen i vores opm√¶rksomheds-regulering.

Men hvordan kan man rette opm√¶rksomheden mod visse dele af arbejdshukommelsens indhold fremfor andre? Det kan synes, at v√¶re vanskeligt. Der er jo netop ikke noget rat at dreje p√•. Men n√łglen til denne process er simpelthen, at man bliver bedre i stand til at fastholde sin opm√¶rksomhed p√• det aktuelle element, i stedet for at flyde med str√łmmen og lade sig rive med til enhver tilf√¶ldig association, der opst√•r. Ved at g√łre dette opbygges et kendskab til en bred vifte af relevante associationer, som hver bidrager til at uddybe forst√•elsen af udgangspunktet. Disse kan √©n for √©n unders√łges mens man fastholdet et fokus p√• udgangspunktet for unders√łgelse og med passende mellemrum vender tilbage til dette udgangspunkt.

 
 
Lars Larsen
 

Forbedring af arbejdshukommelse gennem meditativ praksis

 

I meditativ praksis kaldes udgangspunktet for en s√¶dtanke og opgaven for meditative √łvelser er typisk, at man fokuserer p√• denne s√¶dtanke og l√łbende uddyber sin forst√•else af den i en process, hvor man l√łbende forf√łlger relevante associationer. Typisk vil man ogs√• komme til at fokusere p√• helt urelaterede impulsive tanker. Men opgaven for den meditative √łvelse er i begge tilf√¶lde at vende tilbage til den oprindelige s√¶dtanke og uddybe sin forst√•else af denne. Denne udviklede forst√•else er kun et sekund√¶rt m√•ls√¶tning for den meditative √łvelse. Det prim√¶re m√•ls√¶tning er, at man op√łver sin evne til at styre opm√¶rksomheden tilbage til udgangpunktet for √łvelsen.

S√• opm√¶rksomheds-tr√¶ning eller tr√¶ning af opm√¶rksomhedsregulering er – s√• vidt det kan tr√¶nes – en funktion af, at man opbygger en r√¶kke forst√•elser og f√¶rdigheder, der er aktive og medvirker ved udarbejdelsen af alle de vigtigste processer i arbejdshukommelsen. En slags ‘tag dig sammen’-reaktion vil minde os om vigtigheden af at fastholde vores fokus, sortere og prioritere, s√•dan at vi kan forf√łlge de mest lovende (eller hidtil fors√łmte) muligheder for at udvikle vores forst√•else.

Dette er n√łglen til at tr√¶kke dunkle minder op fra dybet: Hvis en id√© er repr√¶senteret i vores bevidsthedsfelt, s√• vil der v√¶re en kreds af associerede ideer omkring den, der er umiddelbart tilg√¶ngelige. Hvis vi f.eks. t√¶nker p√• ‘Dyne-Larsen’ vil vores forestilling om Lars Larsen give os adgang til en r√¶kke tr√¶k og omst√¶ndigheder denne person. Der vil ogs√• v√¶re mere fjernt associerede ideer – f.eks. ideen om ‘ironisk folkelighed’,¬† der ikke er umiddelbart tilg√¶ngelige fordi forbindelsen er for svag. Aktivering af vores bevidste ide ‘Lars Larsen’, vil stadig aktivere ideen om ‘ironisk folkelighed’ , men kun svagt og utilstr√¶kkeligt til at vi effektivt kan tilg√• ideen om ‘ironisk folkelighed’.

Dette vil typisk v√¶re udtryk for, at der ikke eksisterer nogen direkte akson-dendrit-forbindelse mellem de neuroner eller neuron-netv√¶rk, der repr√¶senterer hver af disse ideer. Men der vil altid eksistere en forbindelse, der g√•r over flere andre neuroner eller neuron-netv√¶rk. S√• hvis vi kan aktivere disse neuroner yderligere, s√• vil vi kunne aktivere ideen om ‘ironiske folkelighed’ tilstr√¶kkeligt til, at vi kan tilg√• den effektivt.

Dette kr√¶ver kun, at vi √łger aktiveringen af de mellemliggende neuroner/ideer s√•dan at vi langsomt men sikkert arbejder os henimod en fuld aktivering af de neuroner, der repr√¶senterer ‘ironisk folkelighed’. G√łr vi det med tilstr√¶kkelig vedholdenhed, s√• kan vi kort tid efter n√¶sten h√łre Lars Larsens sige “…Jeg har et godt tilbud…”.

Det er ogs√• vigtigt at v√¶re opm√¶rksom p√•, at denne process sker i l√łbende konkurrence med en r√¶kke automatiske processer, der forl√łber uden vores bevidste deltagelse: Ethvert sanseindtryk har et potentiale til at aktivere associerede ideer og aktivere adf√¶rd, der er associeret med disse ideer. F.eks. kan ideen om en burger, aktivere en r√¶kke ideer og stimulere en tur forbi det lokale k√łleskab.

Elaboration (eng.): Detaljeret udformning, gennemarbejdning, konkretisering, præcisering, uddybelse, uddybning, videre udformning.

Denne process, hvor et sanseindtryk giver anledning til en r√¶kke associationer – og ofte ogs√• adf√¶rds-reaktioner – kaldes for elaboration eller ‘udbygning’: Den oprindelige impuls aktiverer en r√¶kke relevante ideer, der er tilstr√¶kkeligt t√¶t associeret med denne, og en automatisk tankeproces udvikler et tilf√¶ldig indfald til en mere praktisk realiserbar reaktion, der enten gennemf√łres eller h√¶mmes af hensyn til vores taljem√•l.

Denne process er relevant for alle impulsive handlinger, men er specielt velbeskrevet for den type impulser, der f√łrer til adf√¶rd der har karakter af afh√¶ngighed. David J. Kavanaugh har udviklet en teori for hvordan ‘indfald’, dvs. impulsive reaktioner p√• sanseindtryk eller krops-fornemmelser bliver omsat i handling gennem ‘udbygning’ (eng. elaborations), som er de tilpasninger vi foretager for at kunne oms√¶tte en reklame for land-kyllinger i en adf√¶rd, der omfatter h√łnse-salat eller popcorn og en hurtig ekspedition til k√łkkenet.

Denne processe forl√łber via vores indarbejdede associationer, mellem f√łdevarer, der i vid udstr√¶kning kan st√• i stedet for hinanden og typisk er sv√¶rt associeret med samme f√łlelse af spise-trang og spise-oplevelse.

 

Regulering af opmærksomhed

 

Den ovenst√•ende beskrivelse er m√•ske en god model eller teori for opm√¶rksomheds-regulering. Men hvordan fungerer regulering af opm√¶rksomhed p√• et neurologisk niveau? Kan man sige noget om de fysiologiske processer, der g√łr denne ‘mekanik’ mulig? Hvad siger vores biologiske og neurospykologiske forst√•elser om opm√¶rksomhed og regulering af opm√¶rksomhed?

N√łglen til dette er de funktioner, som associationer har for indhentning af nye tanker i vores tankeproces. Dette er nemlig en funktion, som er velbeskrevet b√•de p√• et psykologisk (“software”) niveau og p√• et biologisk (“wet-ware”) niveau. Den psykologiske funktion er den velkendt effekt at noget minder om noget andet og derfor tr√¶kker dette andet ind i vores opm√¶rksomheds-felt.

Den biologiske funktion er m√•ske ikke s√• almindeligt kendt, men er rimeliget simpel og velbeskrevet: Aktiveringen af et neuron vil √łge tendensen til at neuronet affyrer en impuls, der vandrer ud langs neuronets akson og enten √łger eller reducerer aktiveringen af de neuroner, som aksonet via synapser er forbundet med. Dette har den effekt, at aktivering af neuroner √łger aktiveringen af de neuroner, som det er associeret med. Der er alts√• et st√¶rkt sammenfald mellem den psykologiske association mellem to ideer og den fysiologiske forbindelse mellem neruoner, der repr√¶senterer disse to ideer.

Altså eksisterer associationer og idé-mæssige sammenhænge ikke i hjernen uafhængigt af:

a) neuroner, der kan repræsentere idéer og

b) akson-dendrit forbindelser, der kan repræsentere associationer.

Der er alts√• ikke noget, der minder os om noget andet, uafh√¶ngigt af de konkrete fysiologiske strukturer, der formidler en s√•dan association. Associationer best√•r alts√• af forbindelser fra det ene neurons axon til det n√¶ste neurons vildt forgrenede dendritiske “tr√¶”. Det vil sige den rigt forgrenede struktur, der giver neuronet en fornemmelse af, hvad der pt. foreg√•r i et stort antal andre neuroner. Og gennem disse, hvad der pt. foreg√•r i en myriade af neuroner overalt i hjernen.

Ofte er disse strukturer pr√¶get af en netv√¶rks-struktur, hvor mange neuroner har gensidige forbindelser til hinanden. Det er nyttigt i forthold til at repr√¶sentere komplekse sammenh√¶nge, hvor en overordnet kompleks st√łrelse, f.eks. en butik, er repr√¶senteret ved en myriade af enkelte varer, et antal ansatte ekspedienter, bestemte services, en r√¶kke markedsf√łrings-budskaber, et loge, et navn, en leder og en mere difus karakter.

Hvis vi nævner Lars Larsen og Jysk, så aktiverer vi hele dette netværk med alle dets komponenter, der alle derefter bliver lettere at genkalde efter behov. På et neurologisk niveau fungerer det ved at aktivering af et repræsenterende neuron vil stimulere aktivitet i en række andre komponenter af netværket. Hvis vi i stedet nævner Mærsk, så aktiverer vi et helt andet netværk, med en række andre associationer og forgreninger.

 
 
 
 
 

Eksekutive funktioner og arbejdshukommelse

 

Vores arbejdshukommelse og de centrale eksekutive funktioner har en bestemt afg√łrende m√•de at gribe ind i disse processer p√•: Vi kan √łge aktiveringen af ethvert element, der er repr√¶senteret i vores arbejds-hukommelse. Faktiske er dette stort set det eneste som vores hjerne kan, som h√¶ver den over at v√¶re et simpelt lednings-netv√¶rk med en r√¶kke rel√¶ funktioner.

P√• forh√•nd er et s√¶t af ideer altid aktive eller som regel aktive: Ideer, der kan rummes under rubrikken “hvad har vi behov for at g√łre nu?”. At blive opm√¶rksom p√• noget vil sige at vi opfatter noget som relevant for, hvad vi har behov for at fokuser p√• nu. Denne rummelige kategori af ‘relevante’ tanker er ogs√• det man kunne kalde for vores bevidstheds-felt eller vores bevidste opm√¶rksomhed.

Det er denne bevidste opm√¶rksomhed, der afg√łr, hvordan vores oplevelser, indtryk og tilstand oms√¶ttes i adf√¶rd, der sigter p√• at opretholde vores sikkerhed, magelighed og forplantningsevne, bredt betragtet. Oms√¶tningen fra indtryk til adf√¶rd kan ske ved at lade instinktive reaktioner forl√łbe uhindret (burger) eller ved at etablere en alternativ kontrolleret adf√¶rd (tun-salat), der er baseret p√• viden, indsigt, planl√¶gning og m√•ls√¶tninger.

Etableringen af en alternativ adf√¶rd kr√¶ver typisk opm√¶rksomhedsregulering: At vi kan bygge p√• et tilsyneladende uv√¶sentligt (irrelevant for instinktive reaktioner) element i omgivelserne og rykke n√¶rmere vores m√•ls√¶tning med en egnet adf√¶rd. En situation kan f.eks. rumme et vagt og up√•faldende element af “ledig tid”, hvor vi kan l√¶se p√• stoffet til en hjemmeopgave, g√• en tur, skrive til en ven eller g√łre andre ting, som tjener langsigtede m√•ls√¶tninger.

Men dette kr√¶ver typisk at vi styrer vores opm√¶rksomhed i bestemte retninger. Eller med andre ord, at vi foretager en effektiv regulering af vores opm√¶rksomhed. Vi har typisk hovedet fuldt af indtryk og reaktioner, der er relevante for vores situation. Og vi har brug for at tilg√• en r√¶kke ideer, informationer, planer og metoder, s√•dan at vi kan f√• gjort noget af det som er n√łdvendigt for at realisere vores planer.

Dette er opgaven for vores centrale eksekutive funktioner. Dette er kernen af hvad vores bevidsthed er i stand til: Regulere og flytte vores opm√¶rksomhed, s√•dan at vi udnytter de muligheder, der ikke af sig selv bliver omsat i passende adf√¶rd i kraft af at, noget i omgivelserne stimulerer os til en passende adf√¶rd. Regulering af vores opm√¶rksomhed er kernen i vores evne til at g√łre dette. Denne regulering giver os muligheden for at ‘flytte os’ i forhold til f√łlelser. Det giver os mulighed for at fokusere p√• ting som er mere lovende i forhold til at producere resultater. Og det er grundlaget for at f√• succes med langsigtet planl√¶gning af vores liv.

 
 
 
 
 
 
 

Kilder

 

Jon Kabat-Zinn(1990): Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness, Dell Publishing.

Marsha Linehan og Constance Kehrer (1993): Borderline Personality Disorder, i  Barlow, D. H. (Ed.). (1993). Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (2nd ed.). The Guilford Press.

Nicole Rosenberg (1995): Social f√¶rdighedstr√¶ning ved borderline personlighedsforstyrrelse, i Merethe M√łrch, Nicole Rosenberg og Peter Elsas (red.) “Kognitive Behandlingsformer”. Hans Reitzels Forlag.

Charles Sanders Peirce(1958) : Collected Papers of Charles Sanders Peirce, Vol. 7: Science and Philosophy, Book III,  Philosophy of Mind. 

David J. Kavanagh og Jon May (2005): Imaginary Relish and Exquisite Torture: The Elaborated Intrusion Theory of Desire