Borderline Impulsivitet [Livskvalitet]

Overskud til langsigtede løsninger?

Alle borderline klienter har et liv fuld af svære problemer. Men præcis hvorfor er det sådan? Hvad er forbindelsen mellem denne diagnose og en stærk tendens til af virke som en magnet for vanskelige problemer?

Det viser sig, at forklaringen på denne sammenhæng ligger i den måde som borderline individer typisk løser problemer på. Den normale måde at løse problemer på er stort set altid den samme. Man analyserer årsager og virkninger, indtil at man ved, hvad den langsigtede løsning består i.

Altså den løsning, som på kort sigt kan være vanskelig at håndtere og få på plads. Men som på lang sigt giver en bedre situation med mange fordele og en lettere hverdag. Når man har fundet den bedste langsigtede løsning, så finder man de nødvendige ressourcer til at gennemføre den langsigtede løsning.

For borderline problemer er situationen anderledes. Borderline problemer er mere grundlæggende og vanskeligere at håndtere end alle andre problemer. En kombination af sårbarhed, stress, manglende færdigheder og ineffektiv hjælp fører til at borderline individer for ofte vælger kortsigtede løsninger. Denne grundlæggende tendens til at vælge kortsigtede (og derfor relativt selvdestruktive) løsninger over langsigtede løsninger udgør hovedproblemet i behandling af borderline symptomer. Og forklarer altså, hvordan og hvorfor borderline adfærd på mystisk vis kan give lange rækker af personlige problemer. Problemer som det ville være vanskeligt for enhver at løse, og som kan synes helt umulige, hvis man har en borderline diagnose.

“Overskud” og personlige ressourcer er nøglen til at forstå, hvorfor dette er sådan. Kernen i borderline problemer er manglende regulerings-ressourcer og deraf følgende ringe selvkontrol. Borderline individer mangler altså de ressourcer, der er nødvendige for at gennemføre langsigtede løsninger. Så manglende overskud fører ikke bare til, at man synes at livet er svært, trist eller smertefuldt. Det fører også til at man over tid skaber flere og flere vanskelige problemer. Og efterhånden oplever sin situation som mere og mere umulig.

Dette har man vidst i en lang periode og mindfulness træning er et forsøg på at overvinde disse vanskeligheder. Økonomi-modellen for overskud er et forslag til en bedre forståelse af denne udfordring og et redskab til en bedre håndtering af denne situation. Men lad os starte ved begyndelsen.

Borderline og livskvalitet

Der er mange forskellige problemer forbundet med at have borderline adfærd og en borderline diagnose. Der er mange af disse problemer, der har en direkte indflydelse på den personlige livskvalitet. Det vil sige problemer, som direkte fører til lidelse. Enten i form af øget sårbarhed og emotionelle smerter. Eller i form af en tendens til adfærd som gør ens personlige problemer værre. Det sidste kan være specielt pinefuldt, fordi det kan give en delvis korrekt oplevelse af, at ens negative oplevelser eller negative situation er resultat af ens egne fejl og mere eller mindre ens eget ansvar. Dette er en meget ensom og isoleret måde at opfatte vanskeligheder på.

Det at man forstår hvorfor og hvordan dette sker, er derfor en vigtig målsætning. Det er en forudsætning for at man kan reducere sine lidelser og langsomt gøre sin livskvalitet bedre. Og den vigtigste nøgle til at forstå dette er at forstå, hvordan og hvorfor man kan blive mere tilbøjelig til at have kortsigtet og selvdestruktiv impulsiv adfærd.

Kortsigtet adfærd

Det “vise sind” er en kombination af god planlægning og en god følelsesmæssig forståelse af sig selv. Et grundlæggende problem for mennesker med borderline diagnosen er en stærk tendens til at vælge kortsigtede løsninger. Dette skyldes typisk at der er et stærkt fokus på den emotionelle opfattelse af sig selv og egen situation.

Dette er en tendens, der afspejler nogle helt grundlæggende ting ved hjernens måde at håndtere vanskelige situationer: Det er i krise situation ofte nødvendigt at vælge mellem en kortsigtet eller en langsigtet løsning på en konflikt eller krise. Og det er sjældent særlig klart, hvad der er bedst. Og for mennesker med borderline træk er det ekstra vanskeligt.

Der findes en solid neuropsykologisk forklaring på, at det er sådan: Limbisk dominans. Og det er et problem, man kan overvinde, hvis man får behandling, hjælp og træning. F.eks. i form af mindfulness træning.

Denne træning er faktisk en central og afgørende målsætning i DAT-behandling og andre effektive behandlingsmetoder. En vigtig del af god behandling er derfor rettet mod at opnå færdigheder i bedre krisehåndtering og metoder til krisehåndtering. Metoder og færdigheder, som er mindre kortsigtede og ikke har så mange selvdestruktive elementer.

Krisehåndtering

God krisehåndtering giver nogle gange en mulighed for at rette en smule op på en uheldig situation. Det gælder f.eks. hvis man har sagt eller gjort noget som andre med rette er utilfredse med. Så hvor tit er man i stand til at håndtere denne situation bedst muligt? Og hvor tit er man tilbøjelig til at gøre en dårlig situation værre ved at håndtere sine fejltagelser kortsigtet og med fokus på ens egne følelser?

Hvis man har sagt noget sårende, kan det være en mulighed for at tage andres følelser alvorligt, indrømme sine fejl, tage ansvar for, det man har gjort, undskylde og bede om tilgivelse. Stort set alle disse forskellige elementer at krisehåndtering kræver, at man kan tænke langsigtet: Ingen af disse trin er rare at skulle gennemføre. Og ingen af dem er uden risiko for, at man enten bliver såret eller gør skaden værre.

Man “burde” kun have den slags følelser, der kan motivere og støtte én til at gøre ting, som er fornuftige og som bidrager til at man har et godt socialt netværk. Burde! Desværre har vi de følelser, vi har. Også selv om de mange gange motiverer os til at gøre ting, som giver os store tab på lang sigt. Enten konkret, som udgifter, eller socialt i form af brudte relationer og reduceret tillid.

Men bedre krisehåndtering kan læres og trænes. Og det bliver lettere efterhånden som man bliver bedre til at tænke langsigtet.

Emotionel læring

Det er ofte vanskeligt at lære at håndtere følelsesmæssige situationer. Det er grundlæggende fordi disse altid er dobbelt udfordrende: Vi har en objektivt problem – f.eks. en uenighed eller en interessekonflikt – og et subjektivt problem: Vores følelsesmæssige reaktion. Vores følelser gør det vanskeligt at se situationen klart og håndtere det objektive problem effektivt. Vores følelser farver vores vurderinger og motiverer os i retning af bestemte løsninger. Og disse løsninger er som regel både gode på kort sigt og meget dårlige på lang sigt. Det er som regel sådan, fordi vores følelsesmæssige reaktioner kun er påvirkede af den kortsigtede gevinst. Så vores følelsesreaktioner kan let gøre en række vanskelige situationer endnu mere vanskelige.

Dette problem bliver værre, hvis man har stærke emotionelle reaktioner på det man oplever. Og det bliver vanskeligere at lære en bedre håndtering, hvis man ikke har tilstrækkelig udholdenhed til at forsøge de mere langsigtede løsninger en gang imellem. Uden at have erfaringer for at det betaler sig at arbejde for en langsigtet løsning, vil det ikke rigtigt føles som om man har noget alternativ til at vælge en kortsigtet løsning.

At blive i processen

I terapi snakker man nogle gange om “at blive i processen”. Altså f.eks. hvis det er svært at snakke om en oplevelse, hvis man bliver meget oprevet af bare at tænke på en situation. Hvis man har det sådan vil man ofte ønske at afslutte tilstanden, men det er terapeutens rolle at forsøge at få klienten til at holde ud, tolerere oplevelsen og lære mere om hvordan tilstanden udvikler sig. Ofte er traumatiske oplevelser knap så truende, når man har vænnet sig til dem. Ofte kan man få et andet perspektiv på sine oplevelser, hvis man forholder sig til dem lidt længere af gangen og begynder at se nærmere på situationens detaljer. Det kaldes at blive i processen og det fører dels til de-sensitivisering, men også til en erfaring for hvordan man bliver bedre til at håndtere sig selv, når man er meget oprevet og emotionelt påvirket.

Hvordan håndterer man en borderline krise?

Så hvordan håndterer man en borderline situation eller borderline krise? En bedre forståelse af det langsigtede perspektiv er afgørende. Men det er også afgørende at få en bedre forståelse af, hvordan man sørger for at have tilstrækkelige regulerings ressourcer, til at man bliver i stand til at realisere en god plan for håndtering af en krise.

Der er nemlig meget, der tyder på at manglende overskud og manglende opmærksomhed på muligheder for positiv håndtering ofte er årsagen til at selvdestruktive løsninger vælges.

Den vigtigste forskel på løsninger er tidsfordelingen af problemer. Dårlige løsninger giver fordele på kort sigt og problemer på lang sigt. Gode løsninger giver ulemper på kort sigt, men har fordele på lang sigt. Den slags løsninger er bedre. Men det kræver mere overskud at gennemføre en løsning, der ikke giver hurtige positive resultater. Det er letter at gøre noget, der hurtigt fører til lettelse og lindring, også selv om det på lang sigt er en dårlig idé.

Derfor er det vigtigt at vide hvordan de langsigtede løsninger ser ud, og hvad man skal gøre for at gennemføre dem. Men det er kun meget sjældent at mangel på denne viden er et problem. I langt de fleste krisesituationer er problemet at man mangler overskud til at vælge og gennemføre en langsigtet løsning.

Den primære og vigtigste nøgle til bedre livskvalitet er derfor at man bliver bedre til at administrere “overskud” og de ressourcer, der er nødvendige for at man i flere tilfælde vælger gode langsigtede løsninger uden selvdestruktive bivirkninger.

Når man har tilstrækkeligt overskud bliver det lettere at acceptere smerter, frustrationer og lidelser på kort sigt, mens man gennemfører løsninger, der kan give forbedringer og øget livskvalitet. Det giver også en reduceret bevidsthed om at man selv er en “idiot” og andre negative selvopfattelser, der knytter sig til valget af kortsigtede løsninger.

At have en terapeut til at støtte én, mens man gennemfører den slags forandringer er selvfølgelig en stor fordel. Men det er noget man over tid kan lære at gøre i alle de situationer, som man oplever som vanskelige. Det kræver erfaring, overvindelse og selvkontrol, men det er svært at lære, hvis man nærmest ingen erfaring har og hvis ens selvkontrol er svækket.

Borderline Symptomer

Der er to forskellige måder at opregne borderline symptomer på. Den ene er relateret til diagnostik og benytter en række kriterier, der skal opfyldes, for at man kan stille diagnosen. Disse kriterier er angivet i WHO’s internationale manual for klassifikation af sygdomme, ICD-11.

Kriterierne for diagnosen i ICD-11 er valgt ud fra et ønske om at opnå en dækkende, meningsfuld, nogenlunde komplet og brugbar opfattelse af lidelsen. Altså en række træk og symptomer, der er væsentlige i oplevelsen som patient, som er vigtige for hvor godt eller dårligt man fungerer, som angiver hvilke symptomer, der er vigtige at sætte ind over for og som kan give grundlag for en fælles opfattelse mellem patient og psykolog.

Dette er der ikke noget galt i, men det er ikke sikkert at dette er den bedste og mest sikre metode til at ‘sortere’ mellem de som faktisk har borderline personlighedsforstyrrelse og de, som bare en krise med alvorlige problemer og selvdestruktive reaktioner.

De symptomer, som udgør diagnostiske kriterier er f.eks.:

Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt
Stridbarhed, især ved impulskonfrontation
Affektlabilitet, eksplosivitet
Manglende udholdenhed
Ustabilt og lunefuldt humør
Forstyrret eller usikker identitetsforstyrrelse
Tendens til intense og ustabile forhold til andre
Udtalt tendens til at undgå at blive ladt alene
Tendens til selvdestruktivitet
Kronisk tomhedsfølelse

Test for borderline og borderline symptomer

Den anden måde at se på borderline symptomer på er ved at gennemføre en egentlig test. Den mest anvendte test er PAI-BOR, der er udviklet med henblik på at gøre en diagnose så sikker som muligt. Dette er en anden målsætning end f.eks. at give så nøjagtigt og detaljeret indblik i borderline lidelsens udtryk i den enkelte patient. Eller i den samlede gruppe af patienter.

I stedet for at gøre billedet nøjagtigt og komplet, har man i stedet forsøgt at skabe stor kontrast mellem borderline patienter og sunde mennesker. Det gøres ved at teste for træk, hvor borderline patienter og raske ligner hinanden mindst muligt. Man er altså startet med en række svar på spørgsmålet: På hvilke punkter er borderline patienter og andre mest forskellige?

Dette har resulteret i en list over en række træk, hvor de fleste borderline patienter vil udvise mest mulig kontrast til andre mennesker. Et eksempel kan være spørgsmål angående oplevelsen af en sikker identitet. Her vil borderline patienter ofte svare negativt og angive, at de har en svingende eller usikker opfattelse af deres egen identitet. Altså en svag “jeg-følelse” eller et usikkert “selvbillede”.

Mens mennesker, der er raske, lider af sorg eller af depression i langt mindre grad vil angive tendenser til en usikker identitet. Spørgsmål af denne art kan altså angive, hvor meget man “ligner” borderline patienter og hvor megen man “ligner” raske mennesker.

Et andet eksempel er tendenser til selvskade. Problemer med selvskadende adfærd er ‘karakteristisk’ for borderline lidelsen. Den type problemer er altså et andet punkt hvor borderline patienter afviger fra raske mennesker specielt meget. Og derfor er den slags problemer brugbare som målestok for hvor om man bør sorteres til eller fra i gruppen, der får borderline personlighedsforstyrrelse som diagnose. Eller retttere diagnosen ’emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse’, som er den korrekte formelle betegnelse i de moderne diagnosesystemer.

I forige afsnit kan du se et billede med lav kontrast. Et billede med lav kontrast er godt til at vise detaljer og sammenhæng. Her (ovenfor) kan du se det samme billede men, med en stærkt øget kontrast. Der er opnået ved større kontrast ved at gøre de lyse dele af billedet lysere og de mørke dele mørkere. Altså øget ulighed mellem lyse og mørke dele. Dette fremhæver selvfølgelig forskelle mellem skygger og belyste områder. Og svarer derfor mere til en belysning fra ét punkt, mens den lave kontrast svarer mere til en ligelig belysning fra alle sider.

Tilsvarende er de spørgsmål, som bruges i PAI-BOR test for borderline udvalgt, fordi de fremhæver forskelle og skaber tydelige kontraster mellem velfungerende mennesker og de, som har borderline træk og symptomer.

Ved test for borderline lidelsen skelner man mellem fire typer af problemer, der netop er gode til at skabe kontrast:

Affektiv ustabilitet
Identitetsproblemer
Negative forhold
Selvskade

Affektiv ustabilitet er tendensen til at miste kontrollen over sine følelser. Ikke nødvendigvis i den forstand, at man kommer til at gøre noget, som er farligt, fører til skandale eller er meget dyrt. Man skal mere opfatte det som en opgørelse over, hvor tit man følger en plan, gør hvad der forventes, hvad man har brug for at gøre eller, hvad der er sundt. I modsætning til hvor tit man tilpasser sin adfærd alt efter ens humør, hvad andre siger eller gør, ens reaktioner, eller om man synes man ‘trænger til at forkæle sig selv’. Eller for at forsøge at rette lidt op på dårligt humør. Hvis man ofte følger sine følelser i sin adfærd, så er det et tegn på at ens reaktioner er større og mere voldsomme end for gennemsnittet af befolkningen.

Disse træk angiver tilsammen, om man er mere styret af sine følelser, end mennesker normalt er. Det er ikke i sig selv et problem at man følger sine følelser. Men hvis man har meget ekstreme og meget negative følelser, så kan det føre til selvskade, selvmordsforsøg og andre alvorlige problemer. Det kan også gøre en mere sårbar over for misbrug af alkhol og stoffer.

Dette bliver selvfølgelig tydeligere, hvis man ofte har ekstreme reaktioner, på ting som andre ikke reagerer meget på. Hvis man f.eks. kan få ‘ødelagt’ en hel lang dag, fordi nogen har sagt noget negativt om ens adfærd, indsats, udseende eller andet. En konstant modtagelighed for kritik og efterfølgende selvkritik er et typisk tegn på affektiv ustabilitet.

Du kan læse mere om disse træk i en artikel om Borderline test med PAI-BOR

Impulsivitet og Borderline diagnosen

Stort set alle borderline træk kan forstås som udtryk for en utilstrækkelig impulskontrol. Enten i form af manglende kontrol over impulser, der “trækker opmærksomhed” og dermed kan forstyrre andre processer. Eller i form af impulser, der hindrer en ønsket regulering af affekt eller emotionelle reaktioner.

Denne inddeling i opmærksomheds-regulering og affektiv regulering er parallel til en anatomisk inddeling hvor lateral pfc og orbitofrontal pfc (vmPFC) har vist sig at varetage forskellige opgaver. Dette er blevet afdækket i dyreforskning med primater: Skader på lateral pfc fører til manglende impulskontrol i forbindelse med opgaver, der kræver opmærksomheds-regulering (Dias et al, 1996, Stefanacci and Amaral, 2002) . Skader på orbital frontal kortex (OFC) fører derimod til tab af hæmmende kontrol over affektive processer (Izquirdo et. al, 2005).

Det er forskning af denne art, som har ført til den opfattelse at pfc-funktion i grove træk kan inddeles i opmærksomheds-regulering og affektiv/social regulering. Altså på den ene side regulering, der styrer kognitive processer som f.eks. tænkning, koncentration, indlæring og planlægning. Og på den anden side regulering, der har automatiske affektive / følelses reaktioner, som sit område. Altså alle de former for regulering, der kan hæmme udviklingen af en følelses-reaktion, kan fortrænge en følelses-reaktion eller kan erstatte den adfærdsmæssige konsekvens af en reaktion, sådan at man ikke skaber uønskede konflikter. Dette kan selvfølgelig tjene til at man har færre uønskede emotionelle tilstande, men formålet er formentlig oftest at man ikke skaber sociale konflikter, ved at reagere på måder som er socialt upassende, f.eks. ved at være for selvcentrerede.

Hidtil har man overvejende diagnosticeret reduktioner i opmærksomheds-regulering som ADHD og reduktioner i affektiv regulering som borderline. Det har dog vist sig at adhd-patienter ofte har begge former for symptomer og at man derfor bør være opmærksom på begge typer symptomer ved diagnosticering.

Økonomi-modellen for selvkontrol

Økonomi modellen for selvkontrol er en måde at forstå mugligheder og begrænsninger i forhold til selvkontrol. Denne model giver bedre muligheder for at prioritere, bugetere og forbedre sin selvkontrol-økonomi.

Økonomi modellen for selvkontrol kan bruges til at forklare hvordan og hvorfor en person udviser borderline symptomer. Men det er en forståelse, som især er nytttig til at organisere, hvordan man skal reducere sine borderline symptomer og hvordan man skal prioritere forskellige terapeutiske målsætninger.

Et afgørende fremskridt i behandling af borderline er, at man skelner mellem opgaver, der forbruger selvkontrol ressourcer og opgaver, der på lang sigt kan øge mængden af selvkontrol ressourcer. Altså om en opgave mest er forbrug af selvkontrol eller om den samtidig er en investering i øget selvkontrol.

Hvis man f.eks. bruger ressourcer på at håndtere kritik bedre, så er dette forbrug. Denne vurdering bygger på, at der ikke er udsigt til at opgaven bliver lettere med tiden eller at bedre håndtering af kritik kan føre til flere ressourcer.

Hvis man f.eks. bruger ressourcer på at omlægge sit søvnmønster, kan dette betragtes om en investering. Denne vurdering bygger på, at et mere fornuftigt søvnmønster giver et bedre dagligt budget for selvkontrol. Ens selvkontrol ressourcer kommer altså tilbage, fordi de er brugt på noget, der er afgørende for ens selvkontrol ressourcer.

Dette er ikke en vurdering folk normalt foretager. Mest fordi der ofte er meget lidt folk kan gøre for at skaffe sig flere selvkontrol ressourcer. Dels ved almindelige mennesker ofte ikke nok om sagen, dels er deres selvkontrol ofte tilstrækkelig for håndtering af deres situation.

Men den største forskel er i virkeligheden måske, at de ikke har fået adfærdsmønstre som systematisk underminerer deres daglige kapacitet for selvkontrol: De har ikke et uhensigtsmæssigt misbrug af alkohol og stoffer. De har et normalt søvnmønster. De har en normal glukose omsætning. De har en normal daglig stressbelastning. De har en normalt niveau af sociale konflikter.

Folk der har en borderline diagnose vil typisk have en afvigende situation på flere af disse punkter. Disse afvigende punkter udgør lavthængende frugt i forhold til at opnå forbedringer af selvkontrol og selvkontrol ressourcer! Det er disse forhold, som investeringer af ressourcer bør fokuseres på.

Specifikt bør indsatsen fokuseres, på opgaver:

Der er krævende i forhold til selvkontrol
Sigter på ændringer, der kan øge den daglige kapacitet for selvkontrol
Eller kan reducerer det daglige behov for selvkontrol
Eller kan reducere adfærd og forhold, der forbruger af den disponible sum selvkontrol ressourcer

Den adfærd og de forhold, der reducerer den disponible kapacitet for selvkontrol er ofte også et resultat af dårlig selvkontrol. Men dette er ikke pointen. Pointen er at der er et potentiale for at øge den daglige kapacitet eller det daglige disponible budget for selvkontrol.

Dette er langt mere tilfældet for personer med en borderline diagnose, fordi mange af de “investerings muligheder” (ting der kan gøres bedre) er resultatet af ringe selvkontrol. De er typisk opstået som resultat af en prioritering af kortsigtede gevinster og uden hensyn til de langsigtede konsekvenser. Man bør derfor forvente at finde flere opgaver, der har potentiale til at øge det daglige selvkontrol-budget, for folk der har dårlig selvkontrol.

Prioritering af terapeutiske målsætninger

Økonomi-modellen kan altså bruges til at prioritere mellem terapeutiske målsætninger. Hvis akut selvmordadfærd ikke er problem, vil der være en række forskellige målsætninger, der hver kan synes vigtigt at prioritere. Økonomi-modellen hjælper til at prioritere disse målsætninger ved at stille følgend spørgsmål:

1) Hvilken målsætning er mindst krævende at få succes med?

2) Hvilken målsætning vil føre til størst forbedring af balancen mellem krævende opgaver og det aktuelle personlige overskud til at håndtere den slags opgaver.

Denne måde at prioritere på, vil gøre det lettere at opnå resultater i starten af processen og dermed gøre det mere sandsynligt at de mere vanskelige målsætninger senere kan realiseres.

Økonomimodellen bygger på opfattelsen af emotionel regulering og andre former for selvkontrol som noget, der afhænger af en begrænset ressource. En række undersøgelser har vist at vores selvkontrol er begrænset og at dette kan forklare skift og ændringer i vores kapacitet for selvkontrol og regulering. Se. f.eks. Beslutningstræthed og Ego Depletion.

Kilder:

Dias R, Robbins TW, Roberts AC (1996). Dissociation in prefrontal cortex of affective and attentional shifts. Nature 380: 69–72.

Izquierdo A, Suda RK, Murray EA (2005). Comparison of the effects of bilateral orbital prefrontal cortex lesions and amygdala lesions on emotional responses in rhesus monkeys. J Neurosci 25: 8534–8542.

Stefanacci L, Amaral DG (2002). Some observations on cortical inputs to the macaque monkey amygdala: an anterograde tracing study. J Comp Neurol 451: 301–323.