Komorbide symptomer Рkomorbide oplevelser

Lyden var udramatisk men havde en f√¶l klang af fejltagelse, udgifter og besv√¶r. Det var lyden af forsk√¶rm mod kampesten. Faktisk kunne hun kun h√łre forsk√¶rmen, men lyden var i h√łj grad resultatet af kampestenen.

Det var en af disse frostklare morgener, hvor det stadig n√¶sten er lyst mens man k√łrer p√• arbejde. Aftenen forinden havde det sneet. T√ł-sne som smeltede s√• snart den ramte asfalten. Senere p√• natten var det blevet koldere og der var danne en tynd hinde af is p√• vejbanen. Sikkert ikke alle vegne, men tydelig vis her p√• toppen af bakken, hvor vejen svingede skarpt til venstre ned mod byen. Vejen svingede skarpt, men bilen var alts√• forsat ligeud. Helt udramatisk, men m√łg irriterende.

Hun var heldigvis d√¶kket af den medf√łlgende garanti-ordning som sikrede, at hun kunne f√• sin bil repareret hurtigt. Og sikrede, at hendes forsikring d√¶kkede, s√• l√¶nge hun benyttede det autoriserede WV v√¶rksted i byen. Hun t√łffede derfor samme dag ned p√• dette v√¶rksted og fik en mekaniker-svend til at se p√• skaden. Da hun har forklaret, hvad der er sket, inspicerer han bilen og udtaler med en kyndig mine at bilen er bulet og at det vil tage 1¬Ĺ dag inden at de er f√¶rdige med at rette op p√• dette.

Hun f√łler at hendes bil er i gode h√¶nder, s√• hun ringer efter en taxa, lader sig fragte p√• arbejde og m√łder kun omkring en time for sent. Dagen efter, om eftermiddagen afhenter hun sin bil p√• v√¶rkstedet.

P√• vej hjem opdager hun at bilen ikke styrer som den plejer at g√łre. Man skal hele tiden dreje rattet til venstre, n√•r man k√łrer ligeud. Det kan man selvf√łlgelig godt, men det f√łles akavet. Hun synes ogs√• at bilen ikke l√¶ngere “ruller” gennem sving s√• godt som tidligere. Men hun kommer trods alt frem og tilbage, n√•r hun skal p√• arbejde.

Hun opdager ogs√• at selv om alle buler er rettet ud, s√• er karroseriet ikke d√¶kket af r√łd lak, som det tidligere var. Det ser ikke s√¶rligt godt ud at farven p√• st√•l og svejsninger “stikker ud”. Hun har ikke selv forstand p√• biler, men synes at det er en smule underligt at v√¶rkstedet ikke har s√łrget for at lakeringen er blevet repareret.

komorbiditet og Komorbide symptomer

Efter en uge l√¶gger hun m√¶rke til, at der er begyndende rust, der hvor karrosseri pladen er blottet. Hun ringer til v√¶rkstedet og sp√łrger, om ikke det var meningen at lakeringen skulle reppareres.

Hun kommer til at snakke med en mekaniker. Det er ikke den mekaniker hun tidligere m√łdte, men en lidt √¶ldre mand. Og han lyder trods alt som om han ved hvad han snakker om:

“Hvis der er skader p√• lakeringen s√• er det en lak-skade og lakeringen vil s√• selvf√łlgelig blive repareret” forklarer mekanikeren.

“Hvis der ogs√• er buler i karrosseriet, s√• er det en karrosseri-skade, og s√• retter vi sk√¶rmen ud og s√łrger for at der ikke er buler.”

Mekanikeren lyder som om, han selv synes at han er meget forstående og pædagogisk.

“Din bil havde helt klart en karrosseri-skade, og den har vi rettet. Jeg forst√•r ikke helt, hvorfor du er utilfreds.”

Hun synes ikke helt forklaringen holder, men hun er ikke helt klar over hvad der er galt.
“Hvorfor er bilen ikke blevet diagnosticeret for en lak-skade?” Hun f√łler sig en anelse dum for overhovedet at sp√łrge, men g√łr det alligevel.

“Det er fordi afskrabet lak er en del af grundlaget for en karrosseri skade og fordi et symptom kun kan t√¶lle for √©n diagnose. Jeg er ked at det fr√łken, men det er s√•dan at diagnose systemet fungerer.” Han l√łd en smule irriteret, men ikke specielt ked af det.

Der er derefter en kort pause, og hun kan h√łre at nogen taler til mekanikeren, og at han kort svarer. Han vender derefter tilbage til samtalen, men kun for at sige, at han er ked af det, hvis hun har haft en negativ oplevelse, men at det ikke er noget, han kan g√łre noget ved.

Et par dage efter finder hun en gammel d√•se lak frem og spray-maler selv sk√¶rmen der, hvor der er huller i lakken. Farven passer ikke, men “skidt-pyt”, der er vel ingen biler der er nye i mange √•r.

En m√•ned senere er der mere rust omkring skaden og noget af lakken er begyndt at skalle af. Hun overvejer at k√łre p√• et andet v√¶rksted og f√• bilen repareret igen, men det er det sv√¶rt at undv√¶re bilen i flere dage. Det er ogs√• dyrt, og desuden har hun efterh√•nden accepteret at bilen har en skade.

ICD-10 og Komorbiditet

“Organisk √¶tiologi, psykotiske lidelser, depressiv episode, andre angstilstande og obsessiv-kompulsiv tilstand udelukkes”. Fra ICD-10, F41.1 (kriterier for diagnosticering af generaliseret angst), min fremh√¶vning.

I ICD-10 er vejledningen for diagnosticering skruet s√•dan sammen, at ko-morbiditet automatisk og kunstigt fjernes, n√•r der gives en depressions-diagnose. Det sker gennem de definitioner og regler for diagnosticering, som alle l√¶ger og psykologer i psykiatrien anvender og skal anvende. Det betyder s√•ledes, at f.eks. at angst symptomer ikke t√¶ller til en angst diagnose, hvis de er “brugt” som grundlag for en depressionsdiagnose. Eller hvis, der er givet en depressions diagnose p√• et andet grundlag. Derfor bliver man typisk sj√¶ldent udredt eller diagnosticeret for angst, hvis man i forvejen er deprimeret.

Dette er selvf√łlgelig udtryk for en prioritering af behandlingen for depression. Men det er ikke helt klart hvad, der udg√łr grundlaget for denne forholdsvis drastiske man√łvre.

Eksemplet med komorbiditet mellem depression og angst er ikke det eneste. Der er en lang række diagnostiske kriterier, der er beskrevet med lignende klausuler i ICD-10. Der vil derfor typisk blive underdiagnosticeret for en række komorbide tilstande, så snart psykiske lidelser diagnosticeres og behandles.

Dette er m√•ske en velkommen simplificering af indsatsen. Men det er ikke helt uproblematisk. Dels selvf√łlgelig fordi det viser sig, at man typisk underbehandler en r√¶kke symptomer. Men ogs√• fordi man ved at indf√łre disse begr√¶nsninger i selve diagnosticerings-processen, har gjort sig selv blind for omfanget og karakterer af komorbide lidelser.

Det f√łlger af, at journalf√łring, behandlingstiltag, opf√łlgning og administration alene tager udgangspunkt i diagnosticerede lidelser. Dette ville ikke v√¶re noget stort problem, hvis¬†komorbiditet og komorbide tilstande ikke var et hyppigt f√¶nomen. Men det er mere end almindeligt, at patienter foruden deres officielle diagnosticerede lidelse ogs√• har problemer og symptomer af anden art p√• et subklinisk niveau,.Det vil sige, p√• et niveau, der ikke berettiger til at disse symptomer f√łrer til en diagnose. Og alts√• heller ikke f√łrer til relevant behandling, da man ikke bliver diagnosticeret.

De komorbide symptomer forsvinder som regel ikke af sig selv. Typisk bliver de betragtet som en del af billedet ved den officielle diagnose. Stadig uden at der bliver tilbudt behandling, f.eks. for komorbid angst ved depression. Men som en slags “skygge symptomer”, der f√•r lov at florere mens patienter modtager behandling for den givne diagnose. Dette har man gennem √•rtier v√¶nnet sig til i psykiatrien. Og det er ikke typisk noget, man forholder sig kritisk til.

Det f√łrer i nogle tilf√¶lde til, at patienter, som √©t √•r er behandlet for depression, n√¶ste √•r kan diagnosticeres for angst, fordi deres depressions diagnose ikke l√¶ngere er en formel hindring for dette. Alternativt er der patienter, som ikke bliver diagnosticeret, fordi de n√•r de er “raske nok” til at kvalificere sig til diagnosen, m√•ske er p√• vej i et fors√łg p√• at passe deres arbejde eller deres familie og genetablere en normal tilv√¶relse, selv om de stadig har alvorlige symptomer.

Der er tilsvarende men mere bredt erkendte problemer med komorbiditet mellem personlighedsforstyrrelser, misbrug, det som man har kaldt for “dobbelt diagnoser”. Dette har i √•rtier v√¶ret et rodet og ringe h√•ndteret problem, hvor misbrug traditionelt har diskvalificerer patienter i forhold til behandling for personlighedsforstyrrelser. Hvilket er meget uheldigt, fordi patienter med personlighedsforstyrrelser ofte har misbrugsproblemer.

Man er ved at rette op p√• dette, men m√•den man retter op p√• det er ved at indf√łre en praktisk rummelighed for de relevante patienter. Der mangler stadig en grundl√¶ggende forst√•else af og behandling for de √•rsager, der f√łrer til komorbide tilstande. Efter alt at d√łmme kunne man behandle mere effektivt, hvis man analyserede disse sammenh√¶nge p√• et mere grundl√¶ggende niveau.

En dobbeltdiagnose defineres som en psykiatrisk lidelse kombineret med en afh√¶ngighedslidelse [1].¬†Typisk har disse patienter v√¶ret afvist af psykiatrien og henvist til uspecifik og ineffektiv “behandling” af misbrug, som mest benytter sig af en kombination af st√łtte til erkendelse af musbrugs problerm og motiverende indsats for at opretholde afholdenhed over en l√¶ngere periode. [2]

Misbrugere kan derfor nu opnå at blive behandlet for angst, depression, PTSD og borderline personlighedsforstyrrelse, selv om de har et misbrug. Dette er selvsagt et kæmpe fremskridt i forhold til at blive nægtet behandling.

Men det er n√¶ppe ideelt at behandle for disse lidelser uden en forst√•else af de etiologiske eller kausale r√łdder for den brede vifte af problemer, som patienter med dobbeltdiagnoser typisk udviser. Der er ikke i den ny h√•ndtering af “dobbeltdiagnoser” nogen indbygget forst√•else af hvordan eller hvorfor, der er sammenh√¶ng mellem en r√¶kke psykiske lidelser og misbrug (ibid).


 

Kilder:

Psykiatrien i Region Midtjylland: Hvad er en dobbeltdiagnose?

Region Hovedstadens psykiatriske hospital: Dobbeltdiagnose-indsatsen gentænkt. Tværsektorielt