Komorbiditet mellem borderline og misbrug

Det har l√¶nge v√¶ret klart at der er en st√¶rk komorbiditet mellem borderline personlighedsforstyrrelse (emotionel ustabil personlighedsstruktur). Grundl√¶ggende betyder det at man ofte ser misbrug hos personer med en psykisk lidelse og at man finder bagvedliggende psykisk sygdom hos personer med misbrug. Dette rejser en r√¶kke sp√łrgsm√•l om, hvordan de to komorbide lidelser er forbundet, hvorfor de ofte optr√¶der sammen, hvilken af de to, der er prim√¶r og hvordan den prim√¶re lidelse f√łrer til en komorbid tilstand. Eller mere pr√¶cist: Hvorfor har mennesker med en borderline diagnose oftere samtidigt misbrug og en misbrugsdiagnose? Disse sp√łrgm√•l har man gennem en √•rr√¶kke fokuseret p√• i den kliniske forskning, og der er ved at tegne sig et mere klart billde af disse interaktioner.¬†

En af de f√łrste opdagelser var, at man fandt at den psykiske lidelse i mange tilf√¶lde viste sig l√¶nge f√łr, at der var opst√•et tendenser til et misbrug. Hvilket jo mere end antyder en kausal retning, s√•dan at det er de psykiske lidelser, der m√• ses som √•rsag til misbruget. Det er stadig klart at et massivt misbrug vil f√łre til skader p√• organismen generelt og p√• hjernen. Men hvor man tidligere s√• p√• dette som en mulig forklaring p√• de symptomer p√• psykisk lidelse, s√• er tendensen nu klart, at man ser psykisk lidelse om den prim√¶re √•rsag til misbrug, mens misbrug kun i begr√¶nset omfang f√łrer til psykisk lidelse.¬†

Komorbiditet mellem borderline og misbrug

Den patofysiologiske forklaring på misbrug

Tidsfordelingen mellem m√•linger af ringe selvkontrol og senere misbrug har skabt en st√¶rk tvivl omkring den ‚Äúpatofysiologiske‚ÄĚ √•rsags-model for misbrug, som man hidtil har st√łttet sig til. Denne forklaring antager, at fysiologiske skader opst√•et p√• grund af misbrug kan forklare den st√¶rke vanedannelse og manglende selvkontrol, der virker i retning af at fastholde klienten i et fortsat og langvarigt misbrug.¬†

Denne forklaring har r√łdder i et moraliserende syn p√• misbrug, hvor indtagelse af alkohol eller stoffer blev set som udtryk for en ‚Äúsvag moral‚ÄĚ, manglende kristen tro eller utilstr√¶kkelig gudsfrygtighed. Den mere komplette version af den patofysiologiske forst√•else er alts√•, at man p√• basis af manglende tro og moralsk svaghed starter et misbrug, der derefter bliver permanent p√• grund af fysiologiske skader.¬†

Mere specifikt, s√• antages de fysiologiske skader, at v√¶re en kraftigt for√łget tendens til at alkohol eller stoffer fremkalder ekstreme tilstande af bel√łnning i hjernens ‚Äúlyst-center‚ÄĚ, nucleus accumbens i den limbiske system. Der er alts√• i denne opfattelse en st√¶rk sammenh√¶ng mellem druk, sk√łrlevenhed, utugt og manglende kristen tro.¬†

De moderne versioner af denne teori har ikke disse relig√łse overtoner, men har bevaret antydninger af moraliserende syn p√• misbrug, ved at fokusere sn√¶vert p√• de √•rsager til misbrug, der kan forbindes med individets egen adf√¶rd: Afh√¶ngighed forklares f√łrst og fremmest som et resultat af skader p√• ‚Äúbel√łnningssystemet‚ÄĚ og i senere version skader p√• selvkontrol-evner medieret af pr√¶frontal kortex, der skyldes misbrugerens egen adf√¶rd.¬†Det moralske aspekt er ogs√• bevaret som en antydning af, at misbrug er en slags snyd, hvor man opn√•r en kunstig lykkef√łlelse gennem indtagelse af psykoaktive stoffer.

Disse forklaringer var i h√łj grad bundet op p√• teoriens antagelser om, at √¶ndringer i hjernens nucleus accumbens ‚Äď det s√•kaldte bel√łnningcenter ‚Äď vil g√łre selvkontrol og afholdenhed vanskeligere ved at skabe ekstremt st√¶rke bel√łnnings-reaktioner og ekstreme subjektive tilstande fremkaldt af ekstreme m√¶ngder af dopamin.¬†

Men det har vist sig at forskelle i eksekutiv kontrol over reaktioner og adf√¶rd er langt mere afg√łrende for tendenser til misbrug end forskelle i dopamin-systemet.¬†Og at et belastende milj√ł, der gennem mange forskellige belastninger kan nedbryde eller undergrave denne eksekutive kontrol, har samme virkning.¬†

Dermed bliver det langt vanskeligere at forklare misbrug som en fysiologisk effekt af alkohol eller stoffer, der har deres primære fysiologiske virkning i hjernens dopamin-systemer. 

Paradigmeskift i forståelsen af misbrug

Det er efter den seneste forskning et belastende milj√ł og ringe selvkontrol, der i kombination frembringer en st√¶rkt √łget tendens til misbrug.¬†Man kan alts√• overordnet forst√• misbrug som for√•rsaget af en kombination af ringe selvkontrol og belastende stressp√•birkninger: Hvis enten milj√łet er ekstremt belastende, eller hvis der er ekstremt ringe selvkontrol, vil resutatet v√¶re en kraftigt √łget tendens til misbrug.¬†

En r√¶kke fors√łgsresultater har i kombination med de forholdsvis ringe resulatater af traditionel behandlingsindsats over for misbrugsproblemer f√łrt til en revision af opfattelsen af √•rsager til misbrug og i mindre grad til nye tiltag i misbrugsbehandling.

De nye perspektiver på misbrug bygger på en lang række forskningsresutater, der hver især er vanskelige at indpasse i den traditionelle opfattelse af misbrug. Og som på hver deres måde peger i en anden retning, hvad angår årsager til, forståelsen af eller behandling for misbrug.

Nedenfor kan ses en kortfattet gennemgang af en r√¶kke af disse forskningsresultatater. Denne liste er p√• ingen m√•de udt√łmmende, men kan tjene som en introduktion til den moderne t√¶nkning inden for forskning omkring misbrug og √•rsager til misbrug. En del af de n√¶vnte unders√łgelser er forholdsvis gamle, men har alts√• en fornyet aktualitet i kraft af det aktuelle arbejde med at finde en ny og bedre forst√•else af √•rsager til og virkninger af misbrug.

Misbrug ses hos mennesker, der tidligere har udvist ringe selvkontrol

Selvkontrol har vist sig at v√¶re en overraskende stabil evne. Man har f.eks. m√•lt selvkontrol hos sm√• b√łrn ved at gennemf√łre den kendte ‚Äúmarshamllow-test‚ÄĚ. Senere har det vist sig at der er st√¶rke korrelationer mellem hvor godt man som barn klarer en marshmallow test, og hvor godt man senere klarer sig igennem uddannelses-systemet og hvordan ens socio-√łkonomiske status udvikler sig.

Dunedin unders√łgelsen har vist at misbrug ved alder 32 √•r varierer som funktion af selvkontrol m√•lt ved alder 3, 5, 7, 9 og 11 √•r (kombineret til et indeks for selvkontrol).¬†

Nora Volkow, leder af NIDA (National Institute on Drug Abuse)

iRISA modellen for misbrug

Nora Volkow har som leder af NIDA (National Institute on Drug Abuse) talt for en √¶ndret opfattelse af den grundl√¶ggende fysiologi, der ligger bag afh√¶ngighed og misbrug: I stedet for at fokusere p√• de bel√łnnende effekter af misbrugsstoffer, har hun forsket i effekten af reduceret pr√¶frontal kontrol over adf√¶rd og emotionelle reaktioner.¬†

Hovedtesen i dette arbejde er, at forstyrrelse af PFC (pr√¶frontal kortex) f√łrer til et syndrom af mangelfuld h√¶mning af impulser og √łget sanse-p√•virkelighed (salience). Termen salience angiver,¬†at der sker en kraftigere reaktion p√• sanselige oplevelser, der repr√¶senterer afh√¶ngighedsadf√¶rd eller misbrug, som f.eks. klirrende flasker, lugten af r√łg eller synet af ‚Äėgear‚Äô, piber, n√•le, spr√łjter m.m.

Dette ang√•r alts√• de perceptuelle processer, der er grundl√¶ggende for adf√¶rdsreaktioner p√• basis af sanseindtryk.¬†Denne model er i store tr√¶k analog til forst√•elsen af gensidig h√¶mning som central for borderline ‚Äúsort-hvid‚ÄĚ t√¶nkning, en teori der er baseret p√• funktionen af gensidigt h√¶mmende inervering.

Misbrug hos soldater Vietnam

Misbrug hos soldater Vietnam

En gruppe best√•ende af 281 amerikanske soldater, der i 1971 gjorde tjeneste i Vietnam, udviklede under deres tjeneste i Vietnam et¬† heroin-misbrug (m√•lt ved obligatoriske urinpr√łver gennemf√łrt i september 1971). Efterf√łlgende blev det unders√łgt, hvor mange der stadig var misbrugende. Normalt ville man forvente at kun f√• ville kunne udvise afholdenhed, men i det f√łrste √•r udgjorde forsat misbrug af heroin kun et problem for 1% og tilsvarende kun 2% i andet eller tredje √•r efter hjemsendelse (Helzer et al., 2010).

Stort set alle disse misbrugere kunne alts√• l√¶gge deres misbrug bag sig, s√• snart deres omgivelser ikke var s√• ekstremt belastende, som ved fronten af en brutal krig. Antagelsen er, at b√•de selvkontrol og stress-belastning er faktorer for misbrug og at n√•r milj√łet spiller en dominerende rolle vil forbedringer af milj√łet alene kunne skabe den √łnskede afholdenhed.

heroin vicoden oxycodon

Oxy og vicoden

Tilsvarende har man ikke set misbrug hos ellers velfungerende individer, som har v√¶ret medicineret med vicoden, oxycodon eller andre smertestillende midler, der har nogenlunde samme fysiologiske effekt som heroin. Det er rigtigt, at der i USA har v√¶ret enorme problemer med misbrug af midler som vicoden og oxycodon de senere √•r. Med dette misbrug er t√¶t relateret til eftervirkningerne af den financielle krise, arbejdsl√łshed og andre forringelser af det sociale milj√ł, som disse nye misbrugere lever i. Smertestillende medicin er ikke en risikofaktor for udvikling af afh√¶ngighed uden et sv√¶rt belastende socialt milj√ł.

Stabil afholdenhed opnås gennem en langvarig process

En unders√łgelse af recovery processen for misbrugere fandt at risikoen for tilbagefald til aktivt misbrug var st√łrst i perioden efter afslutningen af aktivt misbrug, men at der over en periode p√• mere end 5 √•r var en st√łt stigning i andelen, der herefter klarede en tilv√¶relse uden misbrug. S√•ledes blev det iagttaget af der var en st√¶rk sammenh√¶ng mellem varigheden af tidligere misbrugeres afholdenhed og risikoen for tilbagefald.

Ved at se på en gruppe med afholdenhed af variende længde og deres andel af tilbagefald, fandt man en stærk sammenhæng mellem varigheden af afholdenhed og chancen for at forsætte et liv uden misbrug:

  • 36% af den samlede gruppe med et √•rs afholdenhed klarede sig uden tilbagefald¬†
  • 66% af de som havde 1-3 √•rs afholdenhed klarede uden tilbagefald
  • 86% af de som havde over 3 √•rs afholdenhed klarede at fastholde deres afholdenhed¬†

Der s√•s alts√• en stadig √łget stabilitet af afholdenheden i l√łbet af de f√łrste tre √•r, hvorefter risikoen for tilbagefald var stabilt lav (Dennis et al.,2007). Man kan antage at den langvarige process frem mod stabil afholdenhed afspejler et m√łjsommeligt arbejde med at skabe er mere stabilt og mindre belastende personligt milj√ł, best√•ende af en gradvist √łget social kapital, en bedre √łkonomisk situation, √łget besk√¶ftigelse m.m.

Kortsigtet adfærd i en fMRI skanner

En gruppe forskere med Samuel McClure (2004) i spidsen unders√łgte hvilke dele af hjernen, der var ekstra aktiverede, n√•r en r√¶kke fors√łgspersoner valgt mellem muligheden for en snarlig penge-bel√łnning eller en st√łrre penge-bel√łnnng med en forsinkelse p√• mindst 2 uger. Disse valg blev foretaget af fors√łgspersoner, mens deres hjerneaktivitet blev m√•lt i en fMRI skanner.¬†

Fors√łget viste at det limbiske system (dopaminbaseret aktivering) udviste √łget aktivering i de tilf√¶lde, hvor fors√łgspersonen valgte den kortsigtede l√łsning, mens pr√¶frontal kortex udvidste √łget aktiveret i de tilf√¶lde, hvor en langsigtet l√łsning blev valgt.¬†

Disse iagttagelser stemmer godt overens med den opfattelse at præfrontal kortex reprænsenterer vores viden, erfaring, rationelle overvejelser og planer for fremtiden, mens det limbiske system repræsenterer vores instinktive eller umiddelbare reaktioner på sanse-stimuli og hændelser i vores omgivelser. Altså at det limbiske system er fokuseret på vores nuværende situation og nærmste fremtid, mens præfrontal kortex er fokuseret på vores forståelse, vores viden vores erfaringer, historiske situation og langsigtede muligheder. 

Stress og kortsigtet adfærd

En anden unders√łgelse har set n√¶rmere p√• forbindelsen mellem stress-belastning og tendensen til at indg√• i kortsigtet adf√¶rd. Hvis vi skal forklare heroin-misbruget hos soldater i Vietnam som udslag af deres ekstremt belastende milj√ł, s√• kr√¶ver det at vi kan finde en forbindelse mellem den slags stress-belastninger og efterf√łlgende misbrug. Dette har Tice et al. (2001) fors√łgt at etablere ved at se p√• forbindelsen mellem stressbelastninger, muligheden for at regulere sin emotionelle tilstand og tendenser til at indg√• i kortsigtet adf√¶rd.¬†

Fors√łget blev gennemf√łrt ved hj√¶lp af en aroma-terapi session, en ‚Äúmood-freeze‚ÄĚ p√•virkning og en r√¶kke valgsituationer, der indikerede tendenser til kortsigtet eller langsigtet adf√¶rd.¬† Deltagerne fik instruktioner om fors√łget, der inkluderede en falsk forklaring om, hvordan aromaterapiens p√•virkning ville fastl√•se deres emotionelle tilstand i en periode. Denne manipulation blev gennemf√łrt for at demotivere hver af fors√łgpersonernes tendens til fors√łge at √¶ndre sin tilstand ved at √¶ndre sin adf√¶rd eller sine valg. I en ‚Äúmood-freeze‚ÄĚ tilstand giver det ikke l√¶ngere mening at spilde sine ressourcer p√• emotionel regulering.¬†

Fors√łget viste, at de deltagere, der gennemf√łrte fors√łget influeret af ‚Äúmood-freeze‚ÄĚ historien var mindre tilb√łjelige til at benytte kortsigtede valg til at kompensere for negative oplevelser og negative tilstande. Og viser alts√• omvendt at kortsigtede valg kan v√¶re udtryk for √łnsker eller behov for at modvirke sp√¶ndinger, stress, smerter eller ubehag.

Effekt af impulsivitet på borderline misbrug

Der er som skitseret ovenfor en r√¶kke grunde til at forvente at impulsivitet spiller en afg√łrende rolle for misbrug hos borderline klienter.

Der er ogs√• data som mere direkte viser en forbindelse. F.eks. viser en unders√łgelse at individer med borderline forstyrrelse og misbrug udviser mere impulsiv adf√¶rd end de som alene har misbrug eller borderline forstyrrelser. Andre unders√łgelser har vist at hos misbrugere med eller uden borderline tr√¶k, fandt man en √łget tendens til adf√¶rdsm√¶ssig dysregulering og til selvdestruktiv adf√¶rd.

Thimothy Trull et al.‚Äôs unders√łgelse fra 2000 peger p√• at impulsivitet kan p√•virke beslutninger om at bruge psykoaktive stoffer og den forsatte brug (eller misbrug) af disse stoffer i situationer, hvor andre mennesker ville udvise tilbagholdenhed. F.eks. angiver impulsive personer, at de oplever mere lindring af sp√¶ndinger og stress efter brug af alkohol end andre. Hvilket selvf√łlgelig √łger risikoen for misbrug over tid.

Dette er et yderst interessant punkt, der viser at det ikke n√łdvendigvis er gennem impulsive valg af brug eller misbrug at impulsivitet √łger risikoen for misbrug: Det er stadig en mulighed, at impulsive mennesker er mere motiveret for at ‚Äúselvmedicinere‚ÄĚ for effekter af impulsivitet, der ikke direkte ang√•r beslutninger om at misbruge, men som √łger stress, sp√¶ndinger og andre former for ubehag, som misbrug kan give en kortsigtet lindring af! Alts√• at sp√¶ndinger, ubehag og negative subjektive oplevelser, der er resultatet af impulsivitet medierer forbindelsen mellem impulsivitet og misbrug (Trull et al., 2000).

Impulsivitet og misbrug – hvad er forbindelsen?

Traditionelt har man opfattet forbindelsen mellem impulsivitet og misbrug som en direkte forbindelse, hvor beslutninger om misbrug er mere hyppige hos impulsive personer, fordi disse beslutninger tages “impulsivt”.

Men dette er ikke n√łdvendigvis s√•dan. Dette f√łlger af en mere omfattende og global forst√•else af, hvad impulsivitet er, og hvad √łget impulsivitet f√łrer med sig af udfordringer og problemer: Impulsivitet ang√•r balancen mellem limbisk funktion og instinktive reaktioner p√• den ene side og eksekutive funktioner eller rationel h√•ndtering p√• den anden side:

N√•r eksekutive funktioner dominerer, s√• f√•r man en rolig gennemf√łrelse af planlagt adf√¶rd, mens denne aktivitet s√łrger for at d√¶mpe limbisk aktivitet.¬†

N√•r limbisk aktivitet dominerer vil opm√¶rsomhedsfeltet blive domineret af instinktive reaktioner p√• sansestimuli, smerter eller emotionelt pinefulde tanker. Dette d√¶mper aktiviteten i pr√¶frontal kortex og de eksekutive funktioner. Og alle de typer negative tilstande, der er pr√¶get af fysiske smerter, emotionel smerte eller ubehag, sult, cravings eller stoftrang kan p√• hver deres grundlag motivere til kortsigtet lindring ved hj√¶lp af alkohol, cannabis, h√•rdere stoffer eller andre kortsigtede l√łsninger.¬†

Derfor er det et for sn√¶vert fokus at se p√• impulsivitet, som udtryk ved impulsive besluninger om misbrug. Den egentlige sammenh√¶ng er langt bredere og handler om en psykisk livskvalitet, der er st√¶rkt begr√¶nset af en √łget impulsivitet og i tilsvarende grad appelerer langt mere til “selvmedicinerende” brug eller misbrug af alkohol og andre stoffer. Denne forklaring er yderligere st√łttet af det faktum at manglende psykosociale f√¶rdigheder og mangel p√• effektive coping strategier udg√łr en risikofaktor for misbrug.

 

 

 

 

 

 

Kilder:

 

Warren K. Bickel, Benjamin P. Kowal, and Kirstin M. Gatchalian (2006): Understanding Addiction as a Pathology of Temporal Horizon, The Behavior Analyst Today,  vol. 7, nr. 1. 

Michael L. Dennis, Mark A. Foss, Christy K. Scott (2007): An Eight-Year Perspective on the Relationship Between the Duration of Abstinence and Other Aspects of Recovery, SAGE Publications, Vol 31, Nr. 6. 

Samuel M. McClure, David I. Laibson, George Loewenstein, Jonathan D. Cohen (2004): Separate Neural Systems Value Immediate and Delayed Monetary Rewards, Science, vol. 306, Okt. 2004. 

T.S. Shippenberg, A. Zapata, V. I. Chefer (2007): Dynorphin and the Pathophysiology of Drug Addiction, Pharmacol Ther., vol. 116, nr. 2. 

Robins L.N., Helzer J.E., Hesselbrock M. et al. (2010): Vietnam veterans three years after Vietnam: how our study changed our view of heroin.¬† , American Journal on Addictions: 2010, 19, p. 203‚Äď211

Terrie E. Moffitt, Louise Arseneault, Daniel Belsky, Nigel Dickson, Robert J. Hancox, HonaLee Harrington, Renate Houts, Richie Poulton, Brent W. Roberts, Stephen Ross, Malcolm R. Sears, W. Murray Thomson and Avshalom Caspi (2011): A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety PNAS, vol. 108.