Komorbide symptomer – komorbide oplevelser

Komorbide symptomer – komorbide oplevelser

Lyden var udramatisk men havde en fæl klang af fejltagelse, udgifter og besvær. Det var lyden af forskærm mod kampesten. Faktisk kunne hun kun høre forskærmen, men lyden var i høj grad resultatet af kampestenen.

Det var en af disse frostklare morgener, hvor det stadig næsten er lyst mens man kører på arbejde. Aftenen forinden havde det sneet. Tø-sne som smeltede så snart den ramte asfalten. Senere på natten var det blevet koldere og der var danne en tynd hinde af is på vejbanen. Sikkert ikke alle vegne, men tydelig vis her på toppen af bakken, hvor vejen svingede skarpt til venstre ned mod byen. Vejen svingede skarpt, men bilen var altså forsat ligeud. Helt udramatisk, men møg irriterende.

Hun var heldigvis dækket af den medfølgende garanti-ordning som sikrede, at hun kunne få sin bil repareret hurtigt. Og sikrede, at hendes forsikring dækkede, så længe hun benyttede det autoriserede WV værksted i byen. Hun tøffede derfor samme dag ned på dette værksted og fik en mekaniker-svend til at se på skaden. Da hun har forklaret, hvad der er sket, inspicerer han bilen og udtaler med en kyndig mine at bilen er bulet og at det vil tage 1½ dag inden at de er færdige med at rette op på dette.

Hun føler at hendes bil er i gode hænder, så hun ringer efter en taxa, lader sig fragte på arbejde og møder kun omkring en time for sent. Dagen efter, om eftermiddagen afhenter hun sin bil på værkstedet.

På vej hjem opdager hun at bilen ikke styrer som den plejer at gøre. Man skal hele tiden dreje rattet til venstre, når man kører ligeud. Det kan man selvfølgelig godt, men det føles akavet. Hun synes også at bilen ikke længere “ruller” gennem sving så godt som tidligere. Men hun kommer trods alt frem og tilbage, når hun skal på arbejde.

Hun opdager også at selv om alle buler er rettet ud, så er karroseriet ikke dækket af rød lak, som det tidligere var. Det ser ikke særligt godt ud at farven på stål og svejsninger “stikker ud”. Hun har ikke selv forstand på biler, men synes at det er en smule underligt at værkstedet ikke har sørget for at lakeringen er blevet repareret.

 

 

Ko-morbide oplelvelser

Gerald Procter, billedhugger.

Efter en uge lægger hun mærke til, at der er begyndende rust, der hvor karrosseri pladen er blottet. Hun ringer til værkstedet og spørger, om ikke det var meningen at lakeringen skulle reppareres.

Hun kommer til at snakke med en mekaniker. Det er ikke den mekaniker hun tidligere mødte, men en lidt ældre mand. Og han lyder trods alt som om han ved hvad han snakker om:

“Hvis der er skader på lakeringen så er det en lak-skade og lakeringen vil så selvfølgelig blive repareret” forklarer mekanikeren.

“Hvis der også er buler i karrosseriet, så er det en karrosseri-skade, og så retter vi skærmen ud og sørger for at der ikke er buler.”

Mekanikeren lyder som om, han selv synes at han er meget forstående og pædagogisk.

“Din bil havde helt klart en karrosseri-skade, og den har vi rettet. Jeg forstår ikke helt, hvorfor du er utilfreds.”

Hun synes ikke helt forklaringen holder, men hun er ikke helt klar over hvad der er galt.
“Hvorfor er bilen ikke blevet diagnosticeret for en lak-skade?” Hun føler sig en anelse dum for overhovedet at spørge, men gør det alligevel.

“Det er fordi afskrabet lak er en del af grundlaget for en karrosseri skade og fordi et symptom kun kan tælle for én diagnose. Jeg er ked at det frøken, men det er sådan at diagnose systemet fungerer.” Han lød en smule irriteret, men ikke specielt ked af det.

Der er derefter en kort pause, og hun kan høre at nogen taler til mekanikeren, og at han kort svarer. Han vender derefter tilbage til samtalen, men kun for at sige, at han er ked af det, hvis hun har haft en negativ oplevelse, men at det ikke er noget, han kan gøre noget ved.

Et par dage efter finder hun en gammel dåse lak frem og spray-maler selv skærmen der, hvor der er huller i lakken. Farven passer ikke, men “skidt-pyt”, der er vel ingen biler der er nye i mange år.

En måned senere er der mere rust omkring skaden og noget af lakken er begyndt at skalle af. Hun overvejer at køre på et andet værksted og få bilen repareret igen, men det er det svært at undvære bilen i flere dage. Det er også dyrt, og desuden har hun efterhånden accepteret at bilen har en skade.

 

ICD-10 og Komorbiditet

“Organisk ætiologi, psykotiske lidelser, depressiv episode, andre angstilstande og obsessiv-kompulsiv tilstand udelukkes”. Fra ICD-10, F41.1 (kriterier for diagnosticering af generaliseret angst), min fremhævning.

I ICD-10 er vejledningen for diagnosticering skruet sådan sammen, at ko-morbiditet automatisk og kunstigt fjernes, når der gives en depressions-diagnose. Det sker gennem de definitioner og regler for diagnosticering, som alle læger og psykologer i psykiatrien anvender og skal anvende. Det betyder således, at f.eks. at angst symptomer ikke tæller til en angst diagnose, hvis de er “brugt” som grundlag for en depressionsdiagnose. Eller hvis, der er givet en depressions diagnose på et andet grundlag. Derfor bliver man typisk sjældent udredt eller diagnosticeret for angst, hvis man i forvejen er deprimeret.

Dette er selvfølgelig udtryk for en prioritering af behandlingen for depression. Men det er ikke helt klart hvad, der udgør grundlaget for denne forholdsvis drastiske manøvre.

Eksemplet med komorbiditet mellem depression og angst er ikke det eneste. Der er en lang række diagnostiske kriterier, der er beskrevet med lignende klausuler i ICD-10. Der vil derfor typisk blive underdiagnosticeret for en række komorbide tilstande, så snart psykiske lidelser diagnosticeres og behandles.

Dette er måske en velkommen simplificering af indsatsen. Men det er ikke helt uproblematisk. Dels selvfølgelig fordi det viser sig, at man typisk underbehandler en række symptomer. Men også fordi man ved at indføre disse begrænsninger i selve diagnosticerings-processen, har gjort sig selv blind for omfanget og karakterer af komorbide lidelser.

Det følger af, at journalføring, behandlingstiltag, opfølgning og administration alene tager udgangspunkt i diagnosticerede lidelser. Dette ville ikke være noget stort problem, hvis komorbiditet og komorbide tilstande ikke var et hyppigt fænomen. Men det er mere end almindeligt, at patienter foruden deres officielle diagnosticerede lidelse også har problemer og symptomer af anden art på et subklinisk niveau,.Det vil sige, på et niveau, der ikke berettiger til at disse symptomer fører til en diagnose. Og altså heller ikke fører til relevant behandling, da man ikke bliver diagnosticeret.

De komorbide symptomer forsvinder som regel ikke af sig selv. Typisk bliver de betragtet som en del af billedet ved den officielle diagnose. Stadig uden at der bliver tilbudt behandling, f.eks. for komorbid angst ved depression. Men som en slags “skygge symptomer”, der får lov at florere mens patienter modtager behandling for den givne diagnose. Dette har man gennem årtier vænnet sig til i psykiatrien. Og det er ikke typisk noget, man forholder sig kritisk til.

Det fører i nogle tilfælde til, at patienter, som ét år er behandlet for depression, næste år kan diagnosticeres for angst, fordi deres depressions diagnose ikke længere er en formel hindring for dette. Alternativt er der patienter, som ikke bliver diagnosticeret, fordi de når de er “raske nok” til at kvalificere sig til diagnosen, måske er på vej i et forsøg på at passe deres arbejde eller deres familie og genetablere en normal tilværelse, selv om de stadig har alvorlige symptomer.

Der er tilsvarende men mere bredt erkendte problemer med komorbiditet mellem personlighedsforstyrrelser, misbrug, det som man har kaldt for “dobbelt diagnoser”. Dette har i årtier været et rodet og ringe håndteret problem, hvor misbrug traditionelt har diskvalificerer patienter i forhold til behandling for personlighedsforstyrrelser. Hvilket er meget uheldigt, fordi patienter med personlighedsforstyrrelser ofte har misbrugsproblemer.

Man er ved at rette op på dette, men måden man retter op på det er ved at indføre en praktisk rummelighed for de relevante patienter. Der mangler stadig en grundlæggende forståelse af og behandling for de årsager, der fører til komorbide tilstande. Efter alt at dømme kunne man behandle mere effektivt, hvis man analyserede disse sammenhænge på et mere grundlæggende niveau.

En dobbeltdiagnose defineres som en psykiatrisk lidelse kombineret med en afhængighedslidelse [1]. Typisk har disse patienter været afvist af psykiatrien og henvist til uspecifik og ineffektiv “behandling” af misbrug, som mest benytter sig af en kombination af støtte til erkendelse af musbrugs problerm og motiverende indsats for at opretholde afholdenhed over en længere periode. [2]

Misbrugere kan derfor nu opnå at blive behandlet for angst, depression, PTSD og personlighedsforstyrrelse, selv om de har et misbrug. Dette er selvsagt et kæmpe fremskridt i forhold til at blive nægtet behandling.

Men det er næppe ideelt at behandle for disse lidelser uden en forståelse af de etiologiske eller kausale rødder for den brede vifte af problemer, som patienter med dobbeltdiagnoser typisk udviser. Der er ikke i den ny håndtering af “dobbeltdiagnoser” nogen indbygget forståelse af hvordan eller hvorfor, der er sammenhæng mellem en række psykiske lidelser og misbrug (ibid).

 

 

Referencer:

  1. http://www.psykiatrien.rm.dk/afdelinger/regionspsykiatrien-vest/i-behandling/ambulant-behandling/klinik-for-rusmiddel-og-psykiatri/patienter-og-parorende/hvad-er-en-dobbeltdiagnose1/
  2. https://www.psykiatri-regionh.dk/centre-og-social-tilbud/kompetencecentre/dobbeltdiagnoser/nyheder/Sider/6.10.2017.aspx