fbpx

Komorbiditet mellem borderline og misbrug

Komorbiditet mellem borderline og misbrug

Det har længe været klart at der er en stærk komorbiditet mellem borderline personlighedsforstyrrelse (emotionel ustabil personlighedsstruktur). Grundlæggende betyder det at man ofte ser misbrug hos personer med en psykisk lidelse og at man finder bagvedliggende psykisk sygdom hos personer med misbrug. Dette rejser en række spørgsmål om, hvordan de to komorbide lidelser er forbundet, hvorfor de ofte optræder sammen, hvilken af de to, der er primær og hvordan den primære lidelse fører til en komorbid tilstand. Eller mere præcist: Hvorfor har mennesker med en borderline diagnose oftere samtidigt misbrug og en misbrugsdiagnose? Disse spørgmål har man gennem en årrække fokuseret på i den kliniske forskning, og der er ved at tegne sig et mere klart billde af disse interaktioner. 

En af de første opdagelser var, at man fandt at den psykiske lidelse i mange tilfælde viste sig længe før, at der var opstået tendenser til et misbrug. Hvilket jo mere end antyder en kausal retning, sådan at det er de psykiske lidelser, der må ses som årsag til misbruget. Det er stadig klart at et massivt misbrug vil føre til skader på organismen generelt og på hjernen. Men hvor man tidligere så på dette som en mulig forklaring på de symptomer på psykisk lidelse, så er tendensen nu klart at man ser psykisk lidelse om den primære årsag til misbrug, mens misbrug kun i begrænset omfang fører til psykisk lidelse. 

Komorbiditet mellem borderline og misbrug

Den patofysiologiske forklaring på misbrug

Tidsfordelingen mellem målinger af ringe selvkontrol og senere misbrug har skabt en stærk tvivl omkring den “patofysiologiske” årsags-model for misbrug, som man hidtil har støttet sig til. Denne forklaring antager, at fysiologiske skader opstået på grund af misbrug kan forklare den stærke vanedannelse og manglende selvkontrol, der virker i retning af at fastholde klienten i et fortsat og langvarigt misbrug. 

Denne forklaring har rødder i et moraliserende syn på misbrug, hvor indtagelse af alkohol eller stoffer blev set som udtryk for en “svag moral”, manglende kristen tro eller utilstrækkelig gudsfrygtighed. Den mere komplette version af den patofysiologiske forståelse er altså, at man på basis af manglende tro og moralsk svaghed starter et misbrug, der derefter bliver permanent på grund af fysiologiske skader. 

Mere specifikt, så antages de fysiologiske skader, at være en kraftigt forøget tendens til at alkohol eller stoffer fremkalder ekstreme tilstande af belønning i hjernens “lyst-center”, nucleus accumbens i den limbiske system. Der er altså i denne opfattelse en stærk sammenhæng mellem druk, skørlevenhed, utugt og manglende kristen tro. 

De moderne versioner af denne teori har ikke disse religøse overtoner, men har bevaret antydninger af moraliserende syn på misbrug, ved at fokusere snævert på de årsager til misbrug, der kan forbindes med individets egen adfærd: Afhængighed forklares først og fremmest som et resultat af skader på “belønningssystemet” og i senere version skader på selvkontrol-evner medieret af præfrontal kortex, der skyldes misbrugerens adfærd. Det moralske aspekt er bevaret som en antydning af, at misbrug er en slags snyd, hvor man opnår en kunstig lykkefølelse gennem indtagelse af psykoaktive stoffer.

Disse forklaringer var i høj grad bundet op på teoriens antagelser om, at ændringer i hjernens nucleus accumbens – det såkaldte belønningcenter – vil gøre selvkontrol og afholdenhed vanskeligere ved at skabe ekstremt stærke belønnings-reaktioner og ekstreme subjektive tilstande fremkaldt af ekstreme mængder af dopamin. 

Men det har vist sig at forskelle i eksekutiv kontrol over reaktioner og adfærd er langt mere afgørende for tendenser til misbrug end forskelle i dopamin-systemet. Og at et belastende miljø, der gennem mange forskellige belastninger kan nedbryde eller undergrave denne eksekutive kontrol, har samme virkning. 

Dermed bliver det langt vanskeligere at forklare misbrug som en fysiologisk effekt af alkohol eller stoffer, der har deres primære fysiologiske virkning i hjernens dopamin-systemer. 

Paradigmeskift i forståelsen af misbrug

Det er efter den seneste forskning et belastende miljø og ringe selvkontrol, der i kombination frembrinder en stærkt øget tendens til misbrug. Man kan altså overordnet forstå misbrug som forårsaget af en kombination af ringe selvkontrol og belastende stresspåbirkninger: Hvis enten miljøet er ekstremt belastende eller hvis der er ekstremt ringe selvkontrol, vil resutatet være en kraftigt øget tendens til misbrug. 

En række forsøgsresultater har i kombination med de forholdsvis ringe resulatater af traditionel behandlingsindsats over for misbrugsproblemer ført til en revision af opfattelsen af årsager til misbrug og i mindre grad til nye tiltag i misbrugsbehandling.

De nye perspektiver på misbrug bygger på en lang række forskningsresutater, der hver især er vanskelige at indpasse i den traditionelle opfattelse af misbrug. Og som på hver deres måde peger i en anden retning, hvad angår årsager til, forståelsen af eller behandling for misbrug. Nedenfor kan ses en kortfattet gennemgang af en række af disse forskningsresultatater. Denne liste er på ingen måde udtømmende, men kan tjene som en introduktion til den moderne tænkning inden for forskning omkring misbrug og årsager til misbrug. En del af de nævnte undersøgelser er forholdsvis gamle, men har altså en fornyet aktualitet i kraft af det aktuelle arbejde med at finde en ny og bedre forståelse af årsager til og virkninger af misbrug.

Misbrug ses hos mennesker, der tidligere har udvist ringe selvkontrol

Selvkontrol har vist sig at være en overraskende stabil evne. Man har f.eks. målt selvkontrol hos små børn ved at gennemføre den kendte “marshamllow-test”. Senere har det vist sig at der er stærke korrelationer mellem hvor godt man som barn klarer en marshmallow test, og hvor godt man senere klarer sig igennem uddannelses-systemet og hvordan ens socio-økonomiske status udvikler sig.

Dunedin undersøgelsen har vist at misbrug ved alder 32 år varierer som funktion af selvkontrol målt ved alder 3, 5, 7, 9 og 11 år (kombineret til et indeks for selvkontrol). 

Nora Volkow, leder af NIDA (National Institute on Drug Abuse)

iRISA modellen for misbrug

Nora Volkow har som leder af NIDA (National Institute on Drug Abuse) talt for en ændret opfattelse af den grundlæggende fysiologi, der ligger bag afhængighed og misbrug: I stedet for at fokusere på de belønnende effekter af misbrugsstoffer har hun forsket i effekten af reduceret præfrontal kontrol over adfærd og emotionelle reaktioner. 

Hovedtesen i dette arbejde er at forstyrrelse af PFC (præfrontal kortex) fører til et syndrom af mangelfuld hæmning af impulser og øget sanse-påvirkelighed (salience). Termen salience angiver,  at der sker en kraftigere reaktion på sanselige oplevelser, der repræsenterer afhængighedsadfærd eller misbrug, som f.eks. klirrende flasker, lugten af røg eller synet af ‘gear’, piber, nåle, sprøjter m.m.

Dette angår altså de perceptuelle processer, der er grundlæggende for adfærdsreaktioner på basis af sanseindtryk. Denne model er i store træk analog til forståelsen af gensidig hæmning som central for borderline “sort-hvid” tænkning, en teori der er baseret på funktionen af gensidigt hæmmende inervering.

Misbrug hos soldater Vietnam

Misbrug hos soldater Vietnam

En gruppe bestående af 281 amerikanske soldater, der i 1971 gjorde tjeneste i Vietnam, udviklede under deres tjeneste i Vietnam et  heroin-misbrug (målt ved obligatoriske urinprøver gennemført i september 1971). Efterfølgende blev det undersøg hvor mange der stadig var misbrugende, men i det første år udgjorde forsat misbrug af heroin kun et problem for 1% og tilsvarende kun 2% i andet eller tredje år efter hjemsendelse (Helzer et al., 2010).

Stort set alle disse misbrugere kunne altså lægge deres misbrug bag sig, så snart deres omgivelser ikke var så esktremt belastende, som ved fronten af en brutal krig. Antagelsen er, at både selvkontrol og stress-belastning er faktorer for misbrug og at når miljøet spiller en dominerende rolle vil forbedringer af miljøet alene kunne skabe den ønskede afholdenhed.

heroin vicoden oxycodon

Oxy og vicoden

Tilsvarende har man ikke set misbrug hos ellers velfungerende individer, som har været medicineret med vicoden, oxycodon eller andre smertestillende midler, der har nogenlunde samme fysiologiske effekt som heroin. Det er rigtigt, at der i USA har været enorme problemer med misbrug af midler som vicoden og oxycodon de senere år. Med dette misbrug er tæt relateret til eftervirkningerne af den financielle krise, arbejdsløshed og andre forringelser af det sociale miljø, som disse nye misbrugere lever i. Smertestillende medicin er ikke en risikofaktor for udvikling af afhængighed uden et svært belastende socialt miljø.

Stabil afholdenhed opnås gennem en langvarig process

En undersøgelse af recovery processen for misbrugere fandt at risikoen for tilbagefald til aktivt misbrug var størst i perioden efter afslutningen af aktivt misbrug, men at der over en periode på mere end 5 år var en støt stigning i andelen, der herefter klarede en tilværelse uden misbrug. Således blev det iagttaget af der var en stærk sammenhæng mellem varigheden af tidligere misbrugeres afholdenhed og risikoen for tilbagefald.

Ved at se på en gruppe med afholdenhed af variende længde og deres andel af tilbagefald, fandt man en stærk sammenhæng mellem varigheden af afholdenhed og chancen for at forsætte et liv uden misbrug:

  • 36% af den samlede gruppe med et års afholdenhed klarede sig uden tilbagefald 
  • 66% af de som havde 1-3 års afholdenhed klarede uden tilbagefald
  • 86% af de som havde over 3 års afholdenhed klarede at fastholde deres afholdenhed 

Der sås altså en stadig øget stabilitet af afholdenheden i løbet af de første tre år, hvorefter risikoen for tilbagefald var stabilt lav (Dennis et al.,2007). Man kan antage at den langvarige process frem mod stabil afholdenhed afspejler et møjsommeligt arbejde med at skabe er mere stabilt og mindre belastende personligt miljø, bestående af en gradvist øget social kapital, en bedre økonomisk situation, øget beskæftigelse m.m.

Kortsigtet adfærd i en fMRI skanner

En gruppe forskere med Samuel McClure (2004) i spidsen undersøgte hvilke dele af hjernen, der var ekstra aktiverede, når en række forsøgspersoner valgt mellem muligheden for en snarlig penge-belønning eller en større penge-belønnng med en forsinkelse på mindst 2 uger. Disse valg blev foretaget af forsøgspersoner, mens deres hjerneaktivitet blev målt i en fMRI skanner. 

Forsøget viste at det limbiske system (dopaminbaseret aktivering) udviste øget aktivering i de tilfælde, hvor forsøgspersonen valgte den kortsigtede løsning, mens præfrontal kortex udvidste øget aktiveret i de tilfælde, hvor en langsigtet løsning blev valgt. 

Disse iagttagelser stemmer godt overens med den opfattelse at præfrontal kortex reprænsenterer vores viden, erfaring, rationelle overvejelser og planer for fremtiden, mens det limbiske system repræsenterer vores instinktive eller umiddelbare reaktioner på sanse-stimuli og hændelser i vores omgivelser. Altså at det limbiske system er fokuseret på vores nuværende situation og nærmste fremtid, mens præfrontal kortex er fokuseret på vores forståelse, vores viden vores erfaringer, historiske situation og langsigtede muligheder. 

Stress og kortsigtet adfærd

En anden undersøgelse har set nærmere på forbindelsen mellem stress-belastning og tendensen til at indgå i kortsigtet adfærd. Hvis vi skal forklare heroin-misbruget hos soldater i Vietnam som udslag af deres ekstremt belastende miljø, så kræver det at vi kan finde en forbindelse mellem den slags stress-belastninger og efterfølgende misbrug. Dette har Tice et al. (2001) forsøgt at etablere ved at se på forbindelsen mellem stressbelastninger, muligheden for at regulere sin emotionelle tilstand og tendenser til at indgå i kortsigtet adfærd. 

Forsøget blev gennemført ved hjælp af en aroma-terapi session, en “mood-freeze” påvirkning og en række valgsituationer, der indikerede tendenser til kortsigtet eller langsigtet adfærd.  Deltagerne fik instruktioner om forsøget, der inkluderede en falsk forklaring om, hvordan aromaterapiens påvirkning ville fastlåse deres emotionelle tilstand i en periode. Denne manipulation blev gennemført for at demotivere hver af forsøgpersonernes tendens til forsøge at ændre sin tilstand ved at ændre sin adfærd eller sine valg. I en “mood-freeze” tilstand giver det ikke længere mening at spilde sine ressourcer på emotionel regulering. 

Forsøget viste, at de deltagere, der gennemførte forsøget influeret af “mood-freeze” historien var mindre tilbøjelige til at benytte kortsigtede valg til at kompensere for negative oplevelser og negative tilstande. Og viser altså omvendt at kortsigtede valg kan være udtryk for ønsker eller behov for at modvirke spændinger, stress, smerter eller ubehag.

Effekt af impulsivitet på borderline misbrug

Der er som skitseret ovenfor en række grunde til at forvente at impulsivitet spiller en afgørende rolle for misbrug hos borderline klienter.

Der er også data som mere direkte viser en forbindelse. F.eks. viser en undersøgelse at individer med borderline forstyrrelse og misbrug udviser mere impulsiv adfærd end de som alene har misbrug eller borderline forstyrrelser. Andre undersøgelser har vist at hos misbrugere med eller uden borderline træk, fandt man en øget tendens til adfærdsmæssig dysregulering og til selvdestruktiv adfærd.

Thimothy Trull et al.’s undersøgelse fra 2000 peger på at impulsivitet kan påvirke beslutninger om at bruge psykoaktive stoffer og den forsatte brug (eller misbrug) af disse stoffer i situationer, hvor andre mennesker ville udvise tilbagholdenhed. F.eks. angiver impulsive personer, at de oplever mere lindring af spændinger og stress efter brug af alkohol end andre. Hvilket selvfølgelig øger risikoen for misbrug over tid.

Dette er et yderst interessant punkt, der viser at det ikke nødvendigvis er gennem impulsive valg af brug eller misbrug at impulsivitet øger risikoen for misbrug: Det er stadig en mulighed, at impulsive mennesker er mere motiveret for at “selvmedicinere” for effekter af impulsivitet, der ikke direkte angår beslutninger om at misbruge, men som øger stress, spændinger og andre former for ubehag, som misbrug kan give en kortsigtet lindring af! Altså at spændinger, ubehag og negative subjektive oplevelser, der er resultatet af impulsivitet medierer forbindelsen mellem impulsivitet og misbrug (Trull et al., 2000).

Impulsivitet og misbrug – hvad er forbindelsen?

Traditionelt har man opfattet forbindelsen mellem impulsivitet og misbrug som en direkte forbindelse, hvor beslutninger om misbrug er mere hyppige hos impulsive personer, fordi disse beslutninger tages “impulsivt”.

Men dette er ikke nødvendigvis sådan. Dette følger af en mere omfattende og global forståelse af, hvad impulsivitet er, og hvad øget impulsivitet fører med sig af udfordringer og problemer: Impulsivitet angår balancen mellem limbisk funktion og instinktive reaktioner på den ene side og eksekutive funktioner eller rationel håndtering på den anden side:

Når eksekutive funktioner dominerer, så får man en rolig gennemførelse af planlagt adfærd, mens denne aktivitet sørger for at dæmpe limbisk aktivitet. 

Når limbisk aktivitet dominerer vil opmærsomhedsfeltet blive domineret af instinktive reaktioner på sansestimuli, smerter eller emotionelt pinefulde tanker. Dette dæmper aktiviteten i præfrontal kortex og de eksekutive funktioner. Og alle de typer negative tilstande, der er præget af fysiske smerter, emotionel smerte eller ubehag, sult, cravings eller stoftrang kan på hver deres grundlag motivere til kortsigtet lindring ved hjælp af alkohol, cannabis, hårdere stoffer eller andre kortsigtede løsninger. 


Derfor er det et for snævert fokus at se på impulsivitet, som udtryk ved impulsive besluninger om misbrug. Den egentlige sammenhæng er langt bredere og handler om en psykisk livskvalitet, der er stærkt begrænset af en øget impulsivitet og i tilsvarende grad appelerer langt mere til “selvmedicinerende” brug eller misbrug af alkohol og andre stoffer. Denne forklaring er yderligere støttet af det faktum at manglende psykosociale færdigheder og mangel på effektive coping strategier udgør en risikofaktor for misbrug.

Selvkritik og selvinvalidering [Kritik]

Impulskontrol i hverdagen?

Komorbiditet mellem borderline og misbrug

Barn af borderline?

Emotioner og emotionel sårbarhed

Borderline Diagnose

Borderline behandling

Borderline behandling [Metaforer]

Download Borderline Kompendium E-book

previous arrow
next arrow
Slider

Forfatter info:

Lars Steffensen, MSc Psykologi, steffensen@impulskontrol.dk

Mine artikler er en blanding af lettilgængelige introduktioner og artikler om psykologisk og psykiatrisk forskning. Jeg er specielt fokuseret på komorbiditet, eksekutive funktioner og transdiagnostisk behandling.

Download Borderline Kompendium E-book

impulskontrol.dk facebook gruppe

Brug vores facebook gruppe til at diskutere og dele erfaringer.

MediaCreeper

Kilder:

Warren K. Bickel, Benjamin P. Kowal, and Kirstin M. Gatchalian (2006): Understanding Addiction as a Pathology of Temporal Horizon, The Behavior Analyst Today,  vol. 7, nr. 1. 

Michael L. Dennis, Mark A. Foss, Christy K. Scott (2007): An Eight-Year Perspective on the Relationship Between the Duration of Abstinence and Other Aspects of Recovery, SAGE Publications, Vol 31, Nr. 6. 

Samuel M. McClure, David I. Laibson, George Loewenstein, Jonathan D. Cohen (2004): Separate Neural Systems Value Immediate and Delayed Monetary Rewards, Science, vol. 306, Okt. 2004. 

T.S. Shippenberg, A. Zapata, V. I. Chefer (2007): Dynorphin and the Pathophysiology of Drug Addiction, Pharmacol Ther., vol. 116, nr. 2. 

Robins L.N., Helzer J.E., Hesselbrock M. et al. (2010): Vietnam veterans three years after Vietnam: how our study changed our view of heroin.  , American Journal on Addictions: 2010, 19, p. 203–211

Terrie E. Moffitt, Louise Arseneault, Daniel Belsky, Nigel Dickson, Robert J. Hancox, HonaLee Harrington, Renate Houts, Richie Poulton, Brent W. Roberts, Stephen Ross, Malcolm R. Sears, W. Murray Thomson and Avshalom Caspi (2011): A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety PNAS, vol. 108.