fbpx

Personlighedsforstyrrelser og personlighedsstruktur

 
Personlighedsforstyrrelser er måske bedst forstået som et sæt årsager til psykiske lidelse, mere end noget, der i sig selv er en psykisk lidelse. Personlighedsforstyrrelser er dysfunktionelle personligheds-strukturer, der disponerer for en række psykiske problemer og lidelser.
 
At det er “strukturer”, antyder at det ikke er overfladiske træk, som f.eks. adfærds-vaner, synspunkter eller opfattelser. Disse strukturer er heller ikke dysfunktionelle coping-mekanismer, dårlige sociale strategier eller selvdestruktive mønstre i sociale relationer. De afvigende personlighedsstrukturer, der er kernen i personlighedsforstyrrelser udgøres af grundlæggende og stabile mønstre i personlighedens og hjernens generelle funktion. Hver af disse mønstre har negativ indvirkning på reguleringen af adfærd og funktion på en række vitale områder. Kernen i de afvigende personlighedsstrukturer udgøres af ringere regulerings-funktion. 
 
Disse strukturelle afvigelser fra optimal funktion udtrykker sig f.eks. gennem afvigelser fra optimale resultater i forhold til en række behov: De mest evidente afvigelser ses i relation til affektiv ustabilitet, identitetsproblemer, negative forhold og selvskade. Disse afvigelser udgør kernepunkter for PAI-BOR testen for borderline personlighedsforstyrrelse.
 
 
personlighedsforstyrrelser og personlighedsstruktur
 
 
For emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse (borderline) er der er også målt forskelle i tilbøjeligheder til kortsigtet adfærd målt med test for delay discounting. Disse målinger angiver en reduceret tilbøjelighed til at medtage forsinkede eller senere konsekvenser i sine valg og sin adfærd. Hvis man tager tendenser til kortsigtet adfærd som udtryk for en generel reduceret evne for selvkontrol kan dette forklare mange træk ved patienter med personlighedsforstyrrelser.
 
Dunedin undersøgelsen fandt f.eks. at reduceret selvkontrol i barndommen indikerede svækkede evner for planlægning og gennemførelse af langsigtet adfærd ved 21 års alder. Dette var f.eks. udtryk ved de som havde ringere selvkontrol som børn i højere grad udviste ringe:
 
Sundhedsadfærd (f.eks. alkolmisbrug eller stofmisbrug)
 
Økonomisk egen-regulering, (udtrykt ved forekomst af ejerbolig, investeringer og pensionsplan, at de selv angav at have penge problemer, og at de havde flere gældsproblemer.
 
Kriminalitet eller dyssocial adfærd: Børn med ringe selvkontrol udviste som 21-årige en større tilbøjelighed til være blevet dømt for kriminel adfærd.
 
Selv-disciplin ift. uddanelse. Tilpasning til arbejdsmarkeds situation.
 
Parforhold og familiedannelse (udtrykt som forekomsten af intakt familie med far og mor).
 
 
I denne forstand er ringe præstationer på disse områder afgørende for sund og stabil funktion og som konsekvens er de personlighedsstrukturer, der varetager udvikling og vedligeholdelse af optimal adfærd på disse områder ‘grundlæggende’. De er altså grundlæggende, fordi de varetager basale og afgørende behov, der specifikt er afgørende for hvor godt man fungerer i det samfund, man er født ind i. Ringe regulering bliver altså ofte omsat i en række konsekvenser, der kan generere stress, reducere helbred og yderligere forværre individets livskvalitet. 
 
 

Rigide personlighedsstrukturer

 
 
Der har traditionelt været meget fokus på at afvigende personlighesstrukturer er meget “rigide”. [1] Dette er stadig en korrekt opfattelse, men det er i lyset af den seneste neuropsykologiske forskning mere frugtbart at se på disse som ‘ringe regulerede’ funktioner, i stedet for rigide funktioner. F.eks. har man vist at narcissistisk personlighedsforstyrrelse er associeret med reduceret masse af hvidt og gråt væv i præfrontal kortex [2]. Dette er ikke kun en mere rimelig terminologi set i lyset af den gryende neuropsykologiske viden på området, men er desuden en mere frugtbar og pregnant forståelse, der bedre kan informere behandlingsindsatsen på området for personlighedsforstyrrelser.
 
Dunedin undersøgelsen [3] har afdækket, hvordan ringe selvkontrol hos børn (målt ved alder 3, 5, 7, 9 og 11 år) indikerer senere tendenser til misbrug, kriminalitet, ringe økonomisk situation og ringe stabilitet i familiedannelse (målt ved alder 21 år). Afvigelser eller reduktioner på disse områder er afgørende fordi de hver især tjener til at sikre en stabil adgang til personlige ressourcer af forskellig art: social kapital, økonomiske midler, somatisk sundhed og personligt overskud.
 
Afvigelser fra optimal funktion på dette plan bør forstås ud fra deres dynamiske effekter: Der er tale om en række afvigelser fra optimal funktion som ikke i sig selv er katastrofale, men som har en negativ synergi og derfor øger belastningen både direkte og ved at gøre andre afvigelser mere selvdestruktive.
 
For eksempel: En dårligt reguleret tendens til negative tolkninger kan belaste direkte ved at gøre sociale signaler mere bekymrende, men kan samtidig gøre dårligt reguleret sundhedsafærd mere skadelig, f.eks. ved at føre til sprititus indtagelse, der reducerer den positive effekt af søvn. Der ses ofte kaskader af negative effekter, hvor strukturelle sårbarheder har negativ indflydelse ved at øge sårbarheden over for konsekvenser af andre strukturelle sårbarheder.
 
Ved at skifte til at se disse “ridige” personlighedsstrukturer som afvigelser, der eksisterende i toppen af hierarkiet af de eksekutive funktioner, kan man forklare at de er esktremt stabile over tid, uden at man samtidigt cementerer en forestilling om, at de er uden for behandlingmæssig rækkevidde.
 
 
 
 
 

Sårbarhedstyper og niveauer

 
Centralt for denne række af personlighedsfunktioner er selvfølgelig selve evnen til at regulere egen opmærksomhed, tilstand, tænkning og adfærd. Ringe affektregulering, ringe opmærksomhedsregulering og ringe adfærdsregulering er tilsvarende de mest centrale kriterier for hvor stor sårbarhed et individ har for psykisk lidelse inden for de tre meta-kategorier af “distress” (mood-disorders), “fears” (angst-forstyrrelser) og “externalizing” (misbrug og antisocial adfærd).
 
 
Ved at analysere forekomsten af komorbide symptomer, kan man se hvilken grad af korrelation, der må forventes mellem forskellige typer symtomer. Og omvendt kan man udlede, hvor meget en generel sårbarhed af typen ‘distress’ forklarer forekomsten af klinisk depression: 38% af variabiliteten.
 
 

Genetisk  

 
Ved statistisk analyse af en række psykiatrisk symptomer fremkommer tre brede katagorier af sårbarhed, distress, fears og externalisering, der hver især øger sårbarheden for et sæt af diagnoser og lidelser. Man kan altså se disse forskellige diagnoser som forskellige måder at udtrykke distress-sårbarhed eller eksternaliserings-sårbarhed.
 
Dette synspunkt har ført til et fornyet fokus på transdiagnostisk behandling, f.eks. behandling for neuroticism eller ‘neurocitet [4]. Men det har også haft en anden og mere radikal konsekvens: At man begynder at se på fælles årsager til alle typer psykisk sygdom. Det viser sig nemlig at de tre store kategorier for sårbarhed (distress, fears og externalising) ikke er specielt uafhængige af hinanden. Faktisk korrelerer de ganske meget: Distress forklarer 82% af variabiliteten af fears, fears forklarer 60% af variabiliteten af externalizing og externalizing forklarer 59% af variabiliteten af distress. Med andre ord er de tre kategorier af sårbahed udtryk for en fælles generel sårbarhed, der udtrykker sig gennem disse tre mere specifikke former for sårbarhed. Denne fælles faktor betegnes som den gennerelle bi-faktor for psykopatologi.
 
Fælles for disse tre typer egen-regulering er selvfølgelig den grundlæggende egen-regulering eller gennerelle eksekutive funktion, det som i statistiske analyser betegnes som den generelle bi-faktor for psykisk lidelse. [5]
 
Dette bekræfter antagelsen om at personlighedforstyrrelser er udtryk for afvigelser eller dysfunktion i centrale ekskekutive funktioner og udtrykker sig ved manglende regulering i forhold til primære livsmålsætninger f.eks. i forhold til social kapital, funktion på arbejdsmarked og familiedannelse. Det er i de centrale egen-regulerende eksekutuve funktioner, at man kan forvente en generel sårbarhed, der kan udtrykke sig ved en vilkårlig og mere specifik belastning. Dette forklarer, hvordan en generel sårbarhed vil angive hvor stor risikoen er for at udvikle psykisk sygdom, mens det specifikke miljø under opvæksten angiver hvilken type belastning og hvilken specifik diagnose, den generelle sårbarhed udtrykker sig gennem.
 
Ved en lav grad af generel sårbarhed vil en given episode med f.eks. depression kunne opfattes som enkeltstående og miljøbetinget. Og blive behandlet som sådan. Ved gentagne episoder og ved en høj grad af belastning af komorbide symptomer (f.eks. angst ved depression) bliver det aktuelt at se på mere generel sårbarhed. En sådan generel sårbarhed afsøges typisk gennem en omfattende anamnese, der kan afdække belastninger gennem opvæksten, belastninger der typisk ses som indikationer for personlighedsforstyrrelser.
 
Personlighedsforstyrrelser er forstået som de strukturelle ændringer, som over tid genererer belastninger og fører til episoder af depression, misbrug af stoffer, selvmordadfærd eller andre symptomer på psykisk lidelse. Der er således et bredt og væsentligt sammenfald mellem den praktiske, kliniske opfattelse af personlighedsforstyrrelser som et dybere lag af sårbarhed og den generelle bifaktor for psykisk lidelse, der ses ved statistiske analyse af symptomer.
 
Der er yderligere sammenfald mellem begge disse og forstyrrelser af eksekutive funktioner, manglende emotionel regulering, manglende opmærksomheds-regulering og manglende adfærdmæssig regulering. Sammenfald, som gør det relevant at se på disse udtryk for eksekutiv funktion som centrale for sammenhængen mellem en generel sårbarhed over for psykisk sygdom og de mere konkrete udtryk, der er angivet i ICD-10 diagnose systemet og som kvalificerer til behandling.
 
 
 

 

Forfatter info:

Lars Steffensen, MSc Psykologi, steffensen@impulskontrol.dk

Mine artikler er en blanding af lettilgængelige introduktioner og artikler om psykologisk og psykiatrisk forskning. Jeg er specielt fokuseret på komorbiditet, eksekutive funktioner og transdiagnostisk behandling.

Download Borderline Kompendium E-book

impulskontrol.dk facebook gruppe

Brug vores facebook gruppe til at diskutere og dele erfaringer.

MediaCreeper

Kilder:

[1] Lægehåndbogen (2018): Personlighedsforstyrrelser      

[2]Lars Steffensen (2018):  Narcissistisk personlighedsforstyrrelse      

[3] Lars Steffensen (2017): Dunedin undersøgelsen og selvkontrol      

[4] David H. Barlow , Shannon Sauer-Zavala , Jenna R. Carl , Jacqueline R. Bullis , and Kristen K. Ellard (2014): The Nature, Diagnosis, and Treatment of Neuroticism: Back to the Future      

[5] Benjamin B. Lahey et. al ()2012): Is There a General Factor of Prevalent Psychopathology during Adulthood?