Teknokratiske idealer for psykiatrisk behandling

Teknokratiske idealer for psykiatrisk behandling

Teknokratiske systemer opbygges ved at man giver maksimal indflydelse til en centraliseret regulering af indsatsen, en indflydelse der ideelt set er baseret på en teknisk forståelse og dyb indsigt i det indsatsområde, der styres. Teknokratiske institutioner er en slags mini-versioner af oplyst enevælde, hvor man søger at maksimere indflydelsen for centrale personer, der antages at have tilstrækkelig viden og indsigt til at dette er en fordel.

 

Der er stærke attraktioner ved brugen af teknokratiske institutioner. De er, når det går godt, mere resultatorienterede og mere effektive. Der er også en række attraktioner for de personer, der etablerer og leder teknokratiske institutioner: De ledende eksperter har høj status, høj løn og maksimal indflydelse. For det omgivende samfund er attraktionen at den slags systemer er billige, effektive og forudsigelige. Et godt teknokratisk system er som en velsmurt maskine, der producerer de ønskede resultater i forudsigelige mængder og i en forudsigelig kvalitet. Samtidigt egner de teknokratiske løsninger sig til centralisering af indsatsen og giver gode muligheder både for rationalisering og for en tæt styring.

 

 

Så hvorfor skal vi så ikke løse alle samfundsopgaver ved at etablere de rette teknokratiske systemer? Det er en diskussion man stadig har og som nok ikke er overstået lige med det samme. Men indtil videre kan man skæve lidt til, hvad der er bagsiden af medaljer, til hvordan teknokratiske løsninger ikke altid fører til det forventede resultat, og til hvad der er begrænsningen for systemer af denne art.

 

Når noget knager og volder problemer er det ofte en god idé at forholde sig til historikken den sag man er blevet opmærksom på. Se på hvordan udviklingen er forløbet frem til nutiden og de problemer vi står med nu. Og de mange problemer vi ser i det psykiatriske behandlings system er ingen undtagelse. Dette er problemet ved al begyndelse: Der er ofte stor forskel på, hvad der er god praksis tidligt i en udvikling og hvad der er godt langt senere, når en vis modenhed sætter ind.

 

Psykiatriens historie er fuld af eksempler på forståelser og metoder som ville blive opfattet som horible og barbariske, hvis de var blevet foreslået idag. Heldigvis er der i høj grad ryddet op i den slags, efterhånden som vores viden er blevet større og efterhånden som normer i vores samfund har udviklet sig. Der er dog nogle få diskrete undtagelser, hvor noget, som i en tidlig fase var et nødvendigt første skridt, har fået lov at hænge ved og farve måden man tænker på og arbejder på i dag. Også selv om det ville virke horribelt og barbarisk at foreslå de samme ting i dag. En stilfærdigt men meget afgørende eksempel på dette er det diagnosesystem, som styrer forståelsen af og behandlingsindsatsen for  alle patienter i psykiatrien.

 

Det anvendte diagnosesystem hedder ICD-10 og er en international version af det amerikanske diagnosesystem DSM-5.  De er begge formuleret i håbet om at skabe klarhed om forbindelsen mellem årsager, symptomer, diagnoser, behandlingsindsats og behandlingseffekt. Det handler altså grundlæggende om at afdække og påvirke de kausale mekanismer, der fører til enten sygdom eller bedring. Eller forebyggelse, hvis bølgerne går højt.

 

Denne tankegang er arvegods fra den somatiske del af vores sundheds- og behandlingssystemer, hvor man har haft relativt stor succes med at kortlægge disse forbindelser mellem årsager og virkninger (somatisk: det som tilhører kroppen i modsætning til psykisk). Men det er ikke helt uproblematisk at overtage metoder og holdninger, fra et system, der har en anden opgave og er tilpasset en anden og forskellig del af virkeligheden.

 

Tankegangen i de psykiatriske diagnosesystemer er nemlig hentet fra den del af somatisk behandling, hvor man har haft mest succes, men som samtidig ligner psykiatrisk behandling mindst. Dette bliver klart, hvis man deler sygdomme op efter det mønster af årsager, symptomer og virkninger de udviser. Gør man det så vil man se at malaria altid har samme årsag (malariaparasitter) og altid fører til samme resultat og altid kræver samme behandlings indsats med en bestemt type medicin. Det er her, at det er godt at overlade behandlingen til de, som er eksperter i diagnoser og medicinsk behandling.

 

Det samme gælder en lang række sygdomme, som har det til fælles at de har såkaldt patognonomiske symptomer, hvor et symptom helt eskakt angiver hvilken sygdom, hvilken årsag, hvilket specifikt sygdomsforløb man kan forvente at finde og hvordan man effektivt behandler. Et patognonomisk symptom er et nødvendigt og tilstrækkeligt symptom for at en bestemt diagnose kan stilles.

 

En lang række kropslige problemer følger et helt andet mønster ved at de kan have mange forskellige årsager. Diabetes II er et typisk eksempel på en sygdom, som ikke skyldes en virus, en bakterie eller en genetisk defekt. Årsagerne til diabetes II er derimod et mønster af sårbarhed kombineret med et adfærdsmønster, der har indvirkning på sundhed i almindelighed og på udviklingen af diabetes II i særdeleshed. Denne kombination af sårbarhed og selvdestruktiv sundhedsadfærd mangler den simple lige linje fra årsag til sygdom, symptom og valg af behandling. I stedet ses et bredt netværk af elementer, der alle påvirker det samlede system i højere eller mindre grad.

 

teknokratiske idealer for psykiatrisk behandling

 

Kausalitet i psykisk sygdom

Det samme mønster gælder for de almindelige psykiske sygdomme. En person, der er deprimeret kan f.eks. have stress symptomer og højt niveau af cortisol. Dette kan være årsagen til depression. Men det er langt fra altid sådan og mange, der har en depression, har ikke noget øget niveau af cortisol.

 

Man kan også have gener, der statistisk set gør en mere sårbar over for depression. Det øger altså ens risiko for depression, hvis man har disse gener. Men det er et bred udvalg af gener, der kan have denne virkning. Nogle er helt almindelige og andre er sjældne strukturelle afvigelser. Og man kan få en depression på baggrund af helt forskellige genetiske profiler. Og der er ikke noget direkte årsag-virknings forhold mellem disse gener og de sygdomme, der kan udvikles.

 

For nogle sygdomme er bestemte symptomer nødvendige og tilstrækkelige. Men ved andre sygdomme er ingen af symptomerne nødvendige for eller i sig selv tilstrækkelige til at en diagnose kan stilles. Det konkrete forløb frem imod en depressions diagnose kan variere meget. Og hvad der er den mest effektive behandling kan også variere. To tilfælde behøver ikke at ligne hinanden ret meget.

 

I disse tilfælde er der altså et kompliceret årsags billede, en mere løst defineret sygdom, et bredt udvalg af behandlingsmuligheder og et behandlingsforløb som er meget afhængigt af egen indsats. Og meget af behandlingen handler meget lidt om medicin. I stedet er indsatsen ændringer af adfærd, kost, motion, søvnmønster, brug af stimulanser, stresshåndtering og social indsats.

 

Næsten alle psykiatriske sygdome er udtryk for dette kausale mønster. Det betyder, at der er stor forskel på den enkeltes udgangspunkt, situation, behandlings-behov og behandlings-muligheder. Og næsten alle kropslige problemer, som er udtryk for adfærd, valg og vaner følger dette noget mere komplicerede mønster: Fedme, diabetes 2, alkoholisme, stofmisbrug og depression kan nævnes som nogle af de mest iøjnefaldende eksempler.

 

Disse sundhedsproblemer er også eksempler på, hvordan et teknokratisk mindset er et dårligt udgangspunkt for den indsats, der er behov for: At skabe adfærdsændringer hos de patienter, der er ofre for en kombination af medfødt sårbarhed og en lettere afsporet sundhedsadfærd.

 

Skal vi kalde den slags sundhedsproblemer for sygdomme? Hvis vi vælger at gøre det, så skal vi nok til at indstille os på at behandlingen af disse sygdomme ikke kan overlades til medicinske fagspecialister, der hverken har relevant erfaring, uddanelse eller interesse for den tværfaglige indsats, som er nødvendig for at håndtere problemerne effektivt. Og at centraliserede tenkokratiske institutioner ikke er det bedste grundlag for at skabe de bedste resultater. En centraliseret struktur vil ofte betyde at korrigerende informationer går tabt, fordi de udgår fra behandlere, der ikke har en central placering i denne struktur. Dette gør det vanskeligt at udvikle fagligheden i behandlingen.

 

Det oplyste enevælde i teknokratiske systemer mister deres effektivitet og deres forudsigelighed, så snart at opgaverne omfatter en bred og tværfaglig indsats, og når denne indsats er baseret på de konkrete forhold i de enkelte behandlingsopgaver. Centraliseret styring af den slags opgaver vil enten skabe store interne spændinger eller en snævertsynet og derfor ineffektiv faglig tilgang til opgaverne. Eller begge dele.

 

En stærk centralisering har også den uønskede bivirkning at komercielle interesser forholdsvis let kan påvirke praksis i diagnosticering og behandling gennem enkeltpersoners medvirken. Det sker i nogen udstrækning gennem brugen af spøgelsesforfattere, hvor publikation af “forskning” sker under lægers navn, selv om disse ikke reelt har medvirket og at “forskningen” reelt er produceret af en lægemiddel producent. “Ofte er disse spøgelsesforfattere eksperter inden for et givent felt, og artikler udgivet i deres navn kan således fremstå med stor troværdighed.” (Kjær & Lip, 2017)

 

Centraliseringen har alstå en række uønskede effekter, som farver den faglig udvikling. Konkret giver det sig udslag i  en mangelfuld tilpasning på basis af indhøstede erfaringer. Det vil også over tid have en effekt i form af en unødvendigt ringe behandlings-effektivitet.

 

 

Referencer:
Beauchaine TP, Thayer JF. Heart rate variability as a transdiagnostic biomarker of psychopathology. Int J Psychophysiol. 2015;98(2):338–50.
 Psykofarmakaindustrien påvirker diagnosemanualerne og diagnosticeringspraksis
 Kjær, A.,Lip, S, Psykofarmakaindustrien påvirker diagnosemanualerne og diagnosticeringspraksis, p-psykologernes-fagmagasin, 2017.